武威市人民政府关于印发武威市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案的通知

武威市人民政府关于印发武威市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案的通知

武威市人民政府

关于印发武威市城乡居民基本医疗保险制度

整合工作实施方案的通知

各县、区人民政府，市政府有关部门：

现将《武威市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案》印发你们，请认真贯彻落实。

武威市人民政府

2017 年 1 月 17 日

武威市城乡居民基本医疗保险制度

整合工作实施方案

为贯彻落实《甘肃省人民政府关于印发甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（甘政发〔2016〕92号）精神，加快推进我市城乡居民基本医疗保险制度整合进程，结合我市实际，制定以下实施方案。

一、工作目标和基本原则

（一）工作目标。

2017年1月底前整合城镇居民医保和新农合制度，建立城乡居民医保制度，逐步实现各统筹地区城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。

（二）基本原则。

坚持精简、统一、效能原则，优化资源配置，提高行政效能，做到管办分开、分工合理、决策科学、执行顺畅、监督有力。坚持统筹规划、协调发展原则，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推进。坚持积极稳妥、同步实施原则，全市各县区同步开展城乡居民医保制度整合工作，各有关部门按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成移交整合任务，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。

二、理顺管理体制

（一）职责划分。全市城乡居民医保相关制度政策由市医改领导小组牵头，市医改办负责，会同人社、卫生计生、财政、发改等有关部门共同制定，建立健全统一规范的参保登记、基金筹集、基金管理、基金支出、基金安全、异地转移接续、异地就医结报等制度，逐步建立统一的城乡居民医保信息系统。城乡居民医保基金管理和业务经办由人社部门负责。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市编办、市卫计委、市财政局、市发改委，各县区政府 ）

（二）人员划分。按照“编随事走、人随编走”的原则，将各级人社和卫生计生部门占行政编制、具有公务员身份的现有城镇居民医保、新农合管理经办队伍中负责政策制定的编制、人员统一划转到同级医改办，承担城乡居民医保政策制定、医疗服务监管、医药医保联动机制建设等医改工作任务；将各级卫生计生部门现有新农合管理经办队伍中负责具体经办的编制、人员统一划转到人社部门。（具体方案另行制定）。（ 责任单位：市编办、市人社局、市卫计委、各县区政府）

（三）基金移交。各县区卫计部门将新农合基金档案资料、基金报表以及基金历年结余、基金财务数据软件等，移交给同级人社部门，移交前审计部门要对各县区城镇居民医保和新农合基金进行全面审计，形成审计报告，对发现的问题进行全面整改，审计出现的基金缺口由各县区政府负责解决。财政部门负责将新农合基金 （ 含新农合大病保险资金 ） 和城镇居民医保基金并帐，纳入财政专户统一管理。（ 责任单位：市审计局、市财政局、市人社局、市卫计委、各县区政府 ）

三、 整合基本医保政策

（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，全市范围内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省、市规定的其他人员均可参加城乡居民医保。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市卫计委、各县区政府 ）

（二） 统一筹资政策。坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制，根据国家要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，统一调整城乡居民医保政府补助和缴费标准。市、县区财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市财政局、市民政局、市卫计委、各县区政府 ）

（三） 统一保障待遇。遵循“就高不就低”和保障适度、收支平衡的原则，科学测算、合理设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策。统筹地区政策范围内住院费用基金报销比例原则上保持在75%左右，实际报销比例达到60%左右。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。积极做好整合前后的政策过渡和衔接，稳定保障水平，均衡城乡保障待遇。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市卫计委、各县区政府 ）

（四） 统一医保目录。执行全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市卫计委、各县区政府 ）

（五） 统一定点管理。按照 全省统一的城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法，强化定点服务协议管理。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市卫计委、各县区政府 ）

（六） 统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金合并，统称为城乡居民医保基金，由市、县区政府负责筹集。城乡居民医保基金严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理，市、县区人社部门设立统一的支出专户，用于基金的支出核算。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市财政局、市卫计委、各县区政府 ）

四、 提升服务效能

（一）提高统筹层次。按照市级统筹、分级管理的原则，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，逐步推行城乡居民医保基金市级统筹。2017年继续实施市级风险调剂金制度，2018年底全部实现基金市级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据各县区经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县区政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市财政局、各县区政府 ）

（二） 规范支付政策。总结医保支付方式改革经验和好的做法，统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，规范城乡居民医保支付政策，提高基金绩效和管理效率。强化城乡居民医保制度与分级诊疗、多点执业、支付方式改革、药品采购、医疗服务监管、医生签约服务等医改政策的衔接，利用医保基金的杠杆作用协同推动医疗、医药领域改革不断深入。具体实施意见另行制定。（ 责任单位：市人社局、市医改办、市卫计委、市财政局、各县区政府 ）

（三） 完善信息系统。过渡期，依托省卫生计生委现有的新农合省级平台开展城乡居民医保信息化管理工作，将原城镇居民医保信息数据并入新农合省级平台，向各级医改办、人社、卫生计生部门开放系统端口，并赋予相应的管理和使用权限。现有农村居民持有的新农合卡和城镇居民持有的社保卡继续使用。

将新农合管理信息系统整合升级成城乡居民医保管理信息系统，原新农合信息数据全部移交人社部门。（ 责任单位：市人社局、市卫计委、市医改办、各县区政府 ）

（四） 加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，承担医保经办的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。医改办会同卫生计生、人社部门指导或授权承担医保经办的商业保险机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，规范医疗服务行为。（ 责任单位：市医改办、市人社局、市卫计委、市保险业协会、各县区政府 ）

（五）加强基金监督。成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的城乡居民医保基金监督委员会，负责对基金的筹集、运行、使用和管理进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。财政、审计部门要按照各自职责，对城乡居民医保基金的收支、管理和运营情况实施定期监督。（ 责任单位： 市财政局、市审计局、市医改办、市人社局、市卫计委、 各县区政府 ）

五、 组织实施和责任分工

（一）成立工作小组。组织成立整合城乡居民医保制度工作小组，组长由市医改领导小组组长担任，副组长分别由市政府分管卫生和人社工作的副市长担任，负责整合城乡居民基本医疗保险制度、体制、政策、管理、经办工作的组织推动和协调指导。市委宣传部、市编办、市人社局、市卫计委、市财政局、市审计局、市发改委、市公安局、市教育局、市民政局等部门负责同志为成员，工作小组办公室设在市医改办。工作小组成员单位要明确分管领导和联系人，定期召开会议，分析、研究整合城乡居民基本医疗保险工作中出现的问题和情况，将工作问题、工作难点、工作进度等主要情况定期向市领导汇报，统一调度整合工作进度。各县区相应成立整合城乡居民医保制度工作小组，加强对整合工作的组织领导。各县区的整合工作方案，须报市医改办审核。

（二）落实责任分工。市、县区医改领导小组牵头，各有关部门要顾全大局，相互支持，密切配合，做好职能、机构、人员、编制、经费、资产等整合划转工作。市、县区医改办会同同级人社、卫生计生部门完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；编办负责医改办、人社局的职能整合调整及人员编制核定工作；人社部门会同卫生计生部门做好统一管理基金支出核算和城乡居民医保管理信息系统升级整合；财政部门完善基金财务会计制度，会同同级人社、卫生计生等相关部门做好基金监管工作；卫生计生部门负责 督促指导医疗机构做好城乡居民的医疗服务； 发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；审计部门负责对基金财务收支的审计，出具审计报告； 民政部门负责督促县区民政部门定期向同级基本医疗保险经办机构提供特困供养人员、最低生活保障对象等各类困难人员信息，协助做好困难群体参保及医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作;教育部门负责督促协助辖区内各级各类学校学生积极参加基本医疗保险；公安部门负责定期提供全市户籍人口和流动人口信息，会同相关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为。宣传部门要会同医改办、人社、卫生计生部门加强宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期。各县区、乡镇 （ 街道 ） 、村委会 （ 社区 ） 负责辖区内城乡居民基本医疗保险的参保组织和政策宣传工作。

（三）加强沟通衔接。各县区、各部门要加强沟通衔接，确保各项工作上下贯通、运转顺畅，切实做到各项工作的无缝衔接。各县区新农合经办机构无偿提供新农合信息平台和设备设施，社保机构负责于2017年2月底前完成城镇居民基本信息录入新农合管理平台工作； 医改办加强对整合工作的评估，建立工作调度和定期通报制度，协调解决整合工作和新制度运行中出现的新情况、新问题。