武威市人民政府办公室关于贯彻落实甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

武威市人民政府办公室关于贯彻落实甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

武威市人民政府办公室

关于贯彻落实甘肃省进一步深化 城乡居民

基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

各县、区人民政府，市政府有关部门：

为贯彻落实省政府办公厅《关于印发甘肃省进一步深化 城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知 》（甘政办发〔 2018 〕 98 号，已公开发布 ）精神，强化医保对医疗服务供需双方的引导制约作用，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，改革完善基本医疗保险支付体系，保障参保人员健康权益，现将有关事宜通知如下：

一、明确改革目标

通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策，促进“病人、基金、医生”三下沉，进一步提高县域内诊疗服务能力。发挥医保基金支付在分级诊疗、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用，引导参保人员到基层首诊。全面推行以总额预付为基础，按病种付费为主的复合式医保支付方式，2020 年，医保支付方式覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

二、 突出改革 重点

城乡居民基本医保支付主要采取总额预付、门诊按人头付费和住院按病种付费的方式。依据定点医疗机构服务协议和基金收支情况，门诊和住院统筹基金由医保经办机构按照定点医疗机构上年度实际结算总额的 60% 按月预付至各定点医疗机构。对医疗机构实际发生的费用按月进行结算，冲抵同期预付金，其余 40% 作为考核基金与医疗机构相关诊疗行为挂钩拨付，年底进行决算。门诊统筹基金按照县级 10%，乡级 40%，村级 50% 的就诊比例拨付，实行按人头付费。门诊补偿人均定额标准、补偿比例、当日封顶额度和门诊慢性特殊疾病补偿政策按照 《武威市城乡居民基本医疗保险实施办法》（武政办发〔2018〕30号）及《武威市城乡居民基本医疗保险实施细则》（武医改办发〔2018〕4号） 执行。

重点推行按病种付费。市、县 区 、乡 镇 分级诊疗病种全部实行按病种付费，其中市级医疗机构负责 150+n 种常见大病、县 区 级医疗机构负责 250+n 种常见多发病、乡 镇 级医疗机构负责 50+n 种常见普通病病种的诊治。各级医疗机构应根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量，到 2018 年底县 区 级至少增加 10 个病种、乡 镇 级至少增加 5 个病种，天祝县县级医疗机构至少增加 20 个病种。医保经办机构要与定点医疗机构签订服务协议，实行按病种付费。单病种定额标准按照市医改办等四部门印发的《关于进一步完善分级诊疗制度建设的实施意见》 （武医改办发〔 2017 〕 12 号）文件执行。

三、强化配套措施

推进分级诊疗管理，严格落实逐级转诊和双向转诊制度，对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除 50 种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的 30% 报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的 50% 报销。与支付方式改革相结合，全力推进临床路径管理，全市二级以上医疗机构要实施以信息化管理为基础的临床路径管理，临床路径管理病例要达到出院病例的 3 0% 以上。

四、 认真 组织实施

医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病保险相关政策，监督考核基本医保、大病保险的运行管理，完善相关的配套政策措施，人社、财政、民政、卫计、发改等部门要根据各自职能协同推进医保支付方式改革，切实抓好组织落实。各县区、各部门 要建立和完善定期督导机制，加强督导检查，及时开展改革效果评价，确保支付方式改革取得实效。

武威市人民政府办公室

2018年6月19日