对市十三届人大三次会议萧43号建议的答复

对市十三届人大三次会议萧43号建议的答复

杭人社提〔2018〕72号

商炜炜代表：

您提出的《关于医保支付应配合分级诊疗的相关建议》（萧43号）收悉。经研究，现答复如下：

一、关于医保差别化支付问题

目前我市有三甲医院24家、三乙医院15家。根据我市最新医疗保障办法规定，三级医疗机构住院报销比例职工医保为82%-92%,其他等级医疗机构（一级、二级医疗机构）住院报销比例为84%-94%，社区卫生服务机构住院报销比例为88%-96%，各等级间报销比例差距已在2-4个百分点。若三甲和三乙的报销比例拉开差距，一是要在现有基础上进一步降低三甲医院报销比例，二是要提高三乙医院的报销比例。若进一步降低三甲医院报销比例，则极易引发群众的不满；若提高三乙医院的报销比例，则几与其他等级医疗机构报销比例一致，也无法实现国家“拉开不同等级医疗机构医保报销比例，引导群众合理就医”的要求。同时，目前物价部门在医疗服务项目等方面的收费上，三甲三乙大部分相同或差异较小，加之药品价格不分医疗机构等级一律按招标价销售，因此在同一疾病的诊治费用方面差距也不大。鉴于以上客观原因，目前我市尚难以实施“三甲、三乙报销比例差别20%以上”的做法。今后，我们将根据本市经济社会、医疗保障和卫生事业发展情况统筹考虑，逐步优化完善不同等级医疗机构间差别化报销问题。

二、关于按病种付费政策再完善问题

1．关于差额提留问题。根据《浙江省人力资源和社会保障厅办公室关于印发浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）的通知》（浙人社发〔2017〕138号）精神，单例医疗费在病种付费标准60%以下的，该病例按实际发生的医疗费结算。按病种支付标准根据医疗机构上年度按项目付费实际发生医疗费数据统计测算得出，在正常情况下，实际治疗费用低于支付标准60%的情况并不多见，属于个例。若对这种低于支付标准60%的费用按支付标准付费，极易引导医疗机构出现服务提供不足现象，不仅损害参保人员的合法权益，而且会造成医保基金不必要的浪费。关于差额提留问题，各定点医疗机构可以在政策允许范围内根据自身发展和内部管理需要制定相关激励措施，从而提高医务人员的积极性。

2．关于定额标准差异问题。按病种支付标准根据医疗机构上年实际医疗费发生数据统计得出，但在实际运行过程中，确有因物价调整、新医疗技术或新药品的应用导致费用变化的，我们将及时与省医保部门汇报研究。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

杭州市人力资源和社会保障局

2018年5月18日