广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法（桂人社发〔2017〕12号）

广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法

桂人社发〔 2017 〕 12 号

第一章 总 则

第一条 为加强基本医疗保险基金支出管理，控制医疗费用不合理增长，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔 2012 〕 70 号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔 2013 〕 66 号）和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔 2017 〕 1 号）等有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于广西区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险医疗费用结算，包括通过异地就医结算平台结算的医疗费用。

第三条 基本医疗保险医疗费用结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则，采取“总额控制、月度拨付、年度考核清算”的结算方式，建立与定点医疗机构的协商谈判机制和合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制。

第四条 符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付。

第五条 社会保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店实行服务协议管理，并按规定与之结算医疗费用。

第二章 医疗费用付费方式

第六条 广西区域内所有基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店均统一实行基本医疗保险付费总额控制。

（一）职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险分别实施付费总额控制。

（二）费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日等付费方式为辅的复合付费方式。

（三）按照国家有关规定，有条件的地区可试行按疾病相关诊断组 （ DRGs ） 付费。

第七条 统筹地区年度基本医疗保险基金支出预算总额由定点医疗机构年度付费总额控制指标数（统筹基金或基金指标+ 个人账户或门诊医疗统筹基金指标）、按约定付费方式结算费用支出指标数（统筹基金或基金指标+ 个人账户或门诊医疗统筹基金指标）、统筹区域外就医费用支出指标数（统筹基金或基金指标+ 个人账户指标）、定点零售药店医药费用支出指标数（个人账户指标）、年度预留基金指标数（统筹基金或基金指标+ 个人账户指标）构成。

第八条 定点医疗机构年度付费总额控制指标数= 统筹地区年度基本医疗保险基金支出预算总额- （按约定付费方式结算费用支出指标数+ 统筹区域外就医费用支出指标数+ 年度预留基金指标数）。

（一）定点医疗机构年度付费总额控制指标数（统筹基金或基金指标+ 个人账户或门诊医疗统筹基金指标）。定点医疗机构年度付费总额控制指标数由基数（用 A 表示，包括个人账户或门诊医疗统筹基金支付的费用和统筹基金或基金支付的费用）和调整系数（用 N 表示）计算生成，即定点医疗机构年度付费总额控制指标数=A ×（ 1+N% ）。

基数 A 主要是根据定点医疗机构上年度付费总额控制指标数，结合统筹地区医疗卫生费用的增长率、上年度享受医保待遇人次、上年度人均享受医保待遇水平、经济社会发展状况和医保政策调整等因素确定；调整系数 N 综合考虑定点医疗机构的级别、类别、服务范围、服务特色、有效服务量、承担的首诊转诊任务、次均医疗费用、重复就诊率、重复住院比例或人次人头比等因素确定，调整系数 N 原则上控制在 5% 以内。

（二）按约定付费方式结算指标数（统筹基金或基金指标+ 个人账户或门诊医疗统筹基金指标）。是指用于按病种付费、按项目付费、按人头付费、按服务单元付费等方式结算的费用。定点医疗机构应按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于积极推进城镇基本医疗保险按病种付费的意见》（桂人社发〔 2012 〕 89 号） 的要求，选择推荐目录中的病种实行按病种付费；对住院病情比较稳定、用药治疗比较单一的精神病等专科疾病可实行按床日付费；对一些重大疾病费用高并难以确定额度的特殊病例，可选择按项目付费。城乡居民医保门诊医疗统筹实行按人头付费为主，其他付费方式为辅。

（三）统筹区域外就医费用支出指标数（统筹基金或基金指标+ 个人账户指标）。以上年度统筹区域外就医费用（转院医疗费报销等）为基数，依据有关因素确定。

（四）定点零售药店购药费用支出指标数。定点零售药店购药费用由个人账户支付，其支出预算数以上年度定点零售药店实际发生的费用为基数，依据有关因素确定。

（五） 年度预留基金指标数（统筹基金指标 或基金+ 个人账户指标 ）。减去本条第（一）至（四）款指标数后（ 城乡居民医保 减去本条第（一）至（三）款），剩余部分作为年度预留基金指标，用于年中指标调整、单次住院医疗费超过同一等级定点医疗机构年度次均住院医疗费 6 倍（基金支付部分，下同）以上部分的医疗费用重大疾病结算和年终清算。

第三章 定点医疗机构医疗费用结算

第九条 建立定点医疗机构谈判协商机制。由社会保险经办机构组织召开定点医疗机构会议，从一、二、三级定点医疗机构中推荐 7-13 名代表，协商确定一、二、三级定点医疗机构年度付费总额控制指标的分配比例，协商分配各定点医疗机构年度付费总额控制指标。

第十条 定点医疗机构年度付费总额控制指标的确定程序。

（一）定点医疗机构在年初签订医疗服务协议前，应填写 《 20 年定点医疗机构基本医疗保险付费总额控制指标申请基本情况表 》（ 附件 1 ）、《 20 年度定点医疗机构基本医疗保险付费总额控制指标申请表 》（ 附件 2 ）和《 20 年定点医疗机构基本医疗保险按病种付费方式结算指标申请表 》（ 附件 3 ），并对相关指标增减或付费总额控制指标增减说明原因、理由后，向社会保险经办机构申报年度付费总额控制指标和按约定付费方式结算指标。

（二）社会保险经办机构依据定点医疗机构申报的年度付费总额控制指标，组织定点医疗机构代表谈判、协商，综合平衡定点医疗机构年度付费总额控制指标，形成定点医疗机构年度付费总额控制指标分配初步方案。

（三）社会保险经办机构将定点医疗机构年度付费总额控制指标初步分配方案向定点医疗机构公开征求意见。

（四）社会保险经办机构再次组织定点医疗机构代表协商、调整定点医疗机构年度付费总额控制指标，形成定点医疗机构年度付费总额控制指标分配方案。

（五）社会保险经办机构及时将形成的定点医疗机构年度付费总额控制指标分配方案按有关规定报批。

第十一条 定点医疗机构年度付费总额控制指标由 统筹基金指标 或基金+ 个人账户或门诊医疗统筹基金指标构成，并分别计算确定，指标实行一年一定。对单次住院医疗费超过同一等级定点医疗机构年度次均住院医疗费 6 倍以上的重大疾病，实行 分段结算，≦ 6 倍以下部分的 医疗费 纳入 定点医疗机构年度付费总额控制指标； ﹥ 6 倍以上部分的 医疗费不纳入定点医疗机构年度付费总额控制指标，按项目结算，从 年度预留基金中 支付。

第十二条 年中指标的调整。

（一）定点医疗机构有下列情形的，可在每年第三季度内，填写《 20 年度定点医疗机构基本医疗保险付费总额控制年中指标调整申请表》（附件 4 ），向社会保险经办机构提出调整付费总额控制指标的书面申请；社会保险经办机构审核同意后，对定点医疗机构年度付费总额控制指标作适当调整，或在年终清算时统筹考虑：

1 ．定点医疗机构经有关部门同意扩大规模；

2 ．发生重大政策调整、影响范围较大的突发事件、市场价格大幅变动等；

3 ．定点医疗机构因内部整修、停止部分医疗服务等；

4 ．定点医疗机构被暂停或终止服务协议；

5 ．其他确需调整付费总额控制指标的特殊情况。

（二）社会保险经办机构视定点医疗机构付费总额控制指标执行情况、年度预留基金能力等，可对付费总额控制指标作适当调整。年中调整 增加 指标的定点医疗机构个数不应超过总个数的 10 ％，定点医疗机构年中调整 增加 的指标幅度不应超过其年初付费总额控制指标的 10 ％。年中调整 核减 指标的，按实际核减付费总额控制指标为准。

（三）年中调整方案由社会保险经办机构制定，按有关规定报批。所需的年中调整指标数额从年度预留基金指标中调剂解决。

第十三条 基金支付。

（一）月度控制指标拨付。社会保险经办机构根据定点医疗机构年度付费总额控制指标确定平均月度控制指标，按平均月度控制指标拨付医疗费用。定点医疗机构每月发生的医疗费用低于或高于平均月度控制指标的，在年终一并清算。具体月度控制指标拨付方式由社会保险经办机构确定。

（二）门诊医疗统筹按人头付费。社会保险经办机构根据参保人员在门诊医疗统筹定点医疗机构签约人数和每人每年筹资标准，按平均月度控制指标拨付医疗费用，由门诊医疗统筹定点医疗机构统一管理，包干使用。

（三）对连续 3 个月实际费用发生额高于平均月度控制指标 10% 的定点医疗机构，社会保险经办机构要将其列为重点监控和抽查单位，并可视具体情况实行暂缓拨付。

（四）实行质量保证金制度。从定点医疗机构年度付费总额控制指标中预留一个平均月度控制指标（每年的 12 月份）作为质量保证金，待年度考核清算时予以返还或扣减。

第十四条 年终清算与责任分担。

（一）年终清算申请。定点医疗机构填写《 20 年度定点医疗机构基本医疗保险清算申请基本情况表》 （ 附件 5 ）、 《 20 年度定点医疗机构基本医疗保险付费总额控制指标执行情况清算申请表》 （ 附件 6 ）和《 20 年定点医疗机构基本医疗保险按病种付费方式结算指标清算申请表 》（ 附件 7 ） 后，向社会保险经办机构申请年终清算。

（二）核 定定点医疗机构统筹基金或基金年度付费总额控制指标。定点医疗机构统筹基金或基金年度付费总额控制指标= （年初确定的定点医疗机构统筹基金或基金年度付费总额控制指标+ 年中调整指标）- 单次住院医疗费超过同一等级定点医疗机构年度次均住院医疗费 ﹥ 6 倍以上部分的 医疗费。

（三）确认定点医疗机构年度实际发生医疗费用符合基本医疗保险基金支付金额。符合基本医疗保险基金支付金额合计（统筹基金 或基金+ 个人账户或门诊医疗统筹）= 定点医疗机构年度实际发生医疗费用- （个人支付+ 违规金额）。

（四）结余留用。定点医疗机构年度发生的符合基本医疗保险基金支付金额（包括个人账户或门诊医疗统筹基金和统筹基金 或基金，下同）未超过年度付费总额控制指标（分个人账户或门诊医疗统筹基金和统筹基金 或基金，下同）的，年度付费总额控制指标结余 10% 以上的部分不予留用。年度付费总额控制指标结余 10% （含 10% ）以下的部分，按如下办法结算：

1 ．属于门诊个人账户或门诊医疗统筹支付的医疗费。

①职工 基本医疗保险。属于个人账户基金支付的费用据实结算。

②城乡居民 基本医疗保险。属于门诊医疗统筹基金支付的费用，定点医疗机构提供的门诊人次、诊次费用、次均诊次费用、人次人头比达到社会保险经办机构年初目标要求的，对年度付费总额控制指标结余 10 ％以下的部分视年度考核得分结果按比例留用。定点医疗机构年度考核等级分为优、良、差三个等次，留用结余金额分别给予返还 100 ％、 80 ％、 0 ％。

不予留用的结余部分（包括年度付费总额控制指标结余 10 ％以上的部分以及结余 10 ％以下部分不予返还的金额）可以作为定点医疗机构下年度付费总额控制指标使用。

2 ．属于统筹基金 或基金 支付的费用，社会保险经办机构应当界定指标结余的合理性。

① 低于指标，但住院人数、人次等达到或高于 年初或年中调整核定 医疗服务指标数量要求的，统筹基金 或基金 付费总额控制指标结余的部分为合理指标结余。

② 低于指标，但住院人数、人次等低于 年初或年中调整核定 医疗服务指标数量要求的，先按 年初或年中调整核定 的次均住院统筹基金 或基金 支付费用扣减统筹基金 或基金 付费总额控制指标后，统筹基金 或基金 付费总额控制指标仍有结余的部分为合理指标结余。

③ 对 有 合理指标结余的 定点医疗机构，按本条第（六）项规定清算。

（五）超支责任。定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险基金支付的费用超过年度付费总额控制指标（分个人账户或门诊医疗统筹和统筹基金 或基金，下同）的处理：

1 ．个人账户或门诊医疗统筹超过年度控制指标。

①职工 基本医疗保险。属于个人账户基金支付的费用超过年度付费总额控制指标 10% 以内的部分据实结算，超过年度付费总额控制指标 10% 以上的部分，全部由定点医疗机构承担，基本医疗保险基金不分担。

②城乡居民 基本医疗保险。超过年度门诊医疗统筹付费总额控制指标 的，由 定点医疗机构负担。

2 ．符合统筹基金 或基金 支付的费用分担。定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险统筹基金 或基金 支付的费用超过年度统筹基金 或基金 付费总额控制指标 10% 以上的部分，全部由定点医疗机构承担，基本医疗保险基金不分担。定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险统筹基金 或基金 支付的费用超过年度付费总额控制指标 10% （含 10% ）以下的部分，按以下办法结算：

① 确认合理超指标部分。社会保险经办机构应当界定定点医疗机构超过年度付费总额控制指标 10% 以下的合理性，对住院人数、人次等达到或高于 年初或年中调整 核定医疗服务指标数量要求的，超过年度总额控制指标 10% 以下为合理超指标部分；住院人数、人次等低于 年初或年中调整 核定医疗服务指标数量要求的，先按 年初或年中调整 核定的次均住院统筹基金 或基金 费用扣减统筹基金 或基金 付费总额控制指标后，其超过年度总额控制指标 10% 以下为合理超指标部分。

② 确定年度统筹基金 或基金 结余比例。年度统筹基金 或基金 结余比例= 当年年终统筹基金 或基金 结余总额÷所有定点医疗机构超过年度付费总额控制指标 10% 以下合理超指标部分总额。

③ 统筹基金 或基金 分担比例。当 年度 统筹基金 或基金 结余 比例大于或等于 80% 时，统筹基金 或基金 最高分担 80% ；当 年度 统筹基金 或基金 结余 比例小于 80% 时，统筹基金 或基金 按当 年度 统筹基金 或基金 实际 结余 比例分担；当 年度 统筹基金 或基金 没有 结余的，统筹基金 或基金 不分担，超过年度付费总额控制指标10%以下合理 超 指标部分 全部由定点医疗机构承担。统筹基金 或基金 分担比例 按本条第（六）项规定清算。

统筹地区可根据 统筹 基金 或基金 当期结余情况对 统筹基金 或基金 分担比例作 适当调整。

（六） 年度考核。统筹地区 社会保 险经办机构应将 每百人门急诊入院人次、住院人数、住院人次、住院人次人头比、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等 医疗服务指标纳入 定点医疗机构年度考核内容，依据上述指标 数量 、质量 增减 不同情况确定得分值。并 根据 定点医疗机构年度考核等级或得分值结果，对质量保证金和本条第（四）、（五）项统筹基金 或基金 合理指标结余 部分 或合理 超 指标 部分分别按不同比例给予返还、留用或分担。年度 考核办法由 统筹地区 社会保险经办机构另行制定。

（七）年终清算按照以下程序办理：

1 ．对年度付费总额控制指标执行情况及相关数据进行分析；

2 ．对定点医疗机构服务协议执行情况进行年度考核、评定；

3 ．根据年度付总额控制指标执行情况和年度考核结果，拟定清算方案；

4 ．清算方案由社会保险经办机构制定，按有关规定报批。

5 ． 批复 后的清算方案向定点医疗机构公布；

6 ．按政务公开的有关要求，及时公开相关信息。

第十五条 绩效指标。

（一）正绩效。定点医疗机构每百人门（急）诊入院人次下降，住院人次人数持平或下降，住院人次人头比持平或下降，次均住院费用持平或下降，或住院人次上升但次均住院费用、住院人次人头比持平或下降，床日费用持平或下降，平均住院天数下降、并且次均住院费用持平或下降，个人自付比例持平或下降，个人自费比例持平或下降，住院率下降。

（二）负绩效。定点医疗机构每百人门（急）诊入院人次上升，住院人次、人数上升，住院人次人头比上升，次均住院费用上升，或住院人次人数持平或下降但次均住院费用上升，床日费用上升，平均住院天数上升，个人自付比例上升，个人自费比例上升，住院率上升。

第四章 定点零售药店医疗费用结算

第十六条 定点零售药店购药费用由个人账户基金支付。

第十七条 定点零售药店在年初签订服务协议前，应填写《 20 年度定点零售药店职工基本医疗保险付费总额控制指标申请表》 （ 附件 8 ），并向社会保险经办机构申请年度付费总额控制指标。

第十八条 社会保险经办机构根据定点零售药店近年业务量情况，通过与定点零售药店协商，确定定点零售药店年度付费总额控制指标。

第十九条 定点零售药店年度实际发生符合个人账户基金支付的费用，超过年度付费总额控制指标 10% 以上的部分，原则上个人账户基金不予支付；超过年度付费总额控制指标 10% （含 10% ）以下的部分，由个人账户基金据实结算。

第二十条 实行质量保证金制度。从定点零售药店年度付费总额控制指标中预留一个平均月度控制指标（每年的 12 月份）作为质量保证金，待年终清算时根据年度考核结果返还或扣减。考核办法由统筹地区社会保险经办机构另行制定。

第二十一条 年终清算申请。定点零售药店填写 《 20 年度定点零售药店职工基本医疗保险付费总额控制指标清算申请表 》（ 附件 9 ） 后，向社会保险经办机构申请进行年度清算。

第二十二条 社会保险经办机构可以根据当地实际情况，确定定点零售药店年度总额控制目标的具体实施方式。

第五章 管理与监督

第二十三条 严禁定点医疗机构拒收符合住院条件的参保人员（尤其是急、危、重病人），不得以任何理由或借口推诿病人，不得降低住院 条件和挂床 住院套取医保基金。如发现上述情形的，一经查实，视情节轻重，相应扣减当年度 付费 总额控制指标。

第二十四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订 年度 医疗服务协议时，应将 年度付费 总额控制指标、 按约定付费方式结算 指标 、医疗服务监管、医疗费用结算、 年度 考核和 年终 清算等内容进行细化并纳入 年度 服务协议，明确双方权利与义务。

第二十五条 社会保险经办机构负责基本医疗保险医疗费用结算办法的具体实施。

第二十六条 本办法自 2017 年 7 月 1 日起施行。原 北部湾经济区 基本医疗保险医疗费用结算文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

附件： 附件1-9

（公开方式：主动公开 信息有效性：有效）

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