对河北省第十四届人民代表大会第一次会议第1071号建议的答复

李方江代表：

您提出的关于建立医疗诚信体系的建议收悉，现答复如下：

一、城乡居民基本医保筹资水平稳步提高

居民医保在制度建立之初就确定了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式。我省城乡居民基本医保筹资标准执行国家标准，每年国家城乡居民基本医保筹资标准明确后，我省发布文件指导各统筹区调整筹资标准。2018年至2022年，根据国家明确的财政补助和个人缴费标准，我省财政补助标准从每人每年490元提高到610元，个人缴费标准从每人每年180元提高到320元。

二、适当提高基层医疗机构报销比例

2020年，省医疗保障局印发《关于进一步调整规范不同级别医疗机构住院报销比例的通知》（冀医保函〔2020〕157 号），要求各统筹区要合理设置不同级别医疗机构住院报销比例，适当提高基层医疗机构报销比例，基本医疗保险一级医疗机构政策范围内报销比例原则上不低于90%。城镇职工基本医疗保险三级医疗机构与二级医疗机构之间、二级医疗机构与一级医疗机构之间报销比例相差3-5个百分点；城乡居民基本医疗保险三级医疗机构与二级医疗机构之间、二级医疗机构与一级医疗机构之间报销比例相差10-15个百分点。

三、建立健全诚信医保制度

为推进诚信医保建设，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，营造诚实守信、公平竞争的市场环境，健全守信激励与失信惩戒机制，规范医疗保障基金监管信用管理工作，根据中共中央国务院、河北省政府关于加快社会信用体系建设相关文件精神，省医疗保障局制定了《河北省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》（冀医保规〔 2020〕3号）（以下简称《办法》），其中第六条第三款对参保人作为信用主体做出确认，第十二条第二款规定参保人作为信用主体出借本人或持他人医保就医凭证冒名就医，造成医疗保障基金损失的；参保人员患有轻症疾病频繁住院或多次挂床住院的；参保单位、参保人员不如实提供相关材料数据的应当作为一般失信信息记入其信用档案。第十三条第二款规定参保人员伪造就医凭证或病历、医疗费用票据等骗取医疗保障基金的；参保人员发生不应由医疗保障基金支付的医疗费用，通过提供虚假证明骗取医疗保障基金的；参保人员转卖或出卖由医疗保障基金支付的药品耗材等牟取利益的；参保单位、参保人员主观故意提供虚假材料数据的应当作为严重失信信息记入其信用档案。第二十三条、第二十四条明确了约谈、整改，公示失信信息，联合惩戒等惩戒措施。如果患者是参保人，医保部门将严格按照《办法》实施惩戒。对“恶意欠费”的行为，但我们会积极探索，与公安、卫生健康等部门联动，强化联合惩戒。根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）规定，“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”，所以职工参加基本医疗保险受法律保护；《国务院关于开展城镇居民基本医疗试点的指导意见》（国发〔 2007〕20号）明确指出，试点原则“坚持自愿原则，充分尊重群众意愿”，所以我们既要维护法律权威，也要充分尊重群众意愿，不能取消或暂停参保人参保资格，但我们根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第 735号）第四十一条之规定，个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，或重复享受医疗保障待遇，或利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3个月至12个月。

四、建立职工“个人账户家庭共济”制度

为提高医保基金使用效率，减轻群众医疗费用负担，2023年4月6日河北省医疗保障局印发《关于职工基本医疗保险个人账户资金支付使用有关事宜的通知》（冀医保规〔 2023〕6号），其中规定，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保职工及其配偶、父母、子女（以下简称家庭成员）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的药品费用（包括：自费药品、医保药品超过医保支付标准部分、医保药品按政策报销比例自付部分等），诊疗项目和医疗服务设施费用（包括：自费项目、医保项目超过医保限价部分、床位费超过医保限价部分、医保项目自付部分等）；可以用于支付参保职工及其家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定；可以用于缴纳参保职工本人参加职工大额医疗费用补助（大病保险）、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工本人基本医疗保险参保缴费，以及参保职工家庭成员参加本省城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费。规范了个人账户资金使用范围，家庭成员享受个人账户家庭共济待遇，进一步提高医保支付能力，减少医保失信行为的发生。

您的建议，为我们完善诚信医保建设，遏制医保失信、打击恶意失信行为提供了新思路、新途径。下一步，我们将从以下几方面进一步加强医疗诚信体系建设，不断提升人民群众医疗保障幸福感、获得感。

一是聚焦减轻医疗负担，提高报销比例。为深入贯彻党的二十大精神，全面落实省委、省政府决策部署，推动更好实现让群众“看好病、少花钱、少跑腿”，河北省医疗保障局印发了《关于进一步提高实际报销比例、提升医保经办服务便利化水平的若干措施》（冀医保发〔2023〕 3号）,明确提出了实施“三个百分之一”行动和医保经办服务能力提升行动，即“通过扩大目录提高住院实际报销比例1%，通过集中带量采购提高住院实际报销比例1%，通过规范医疗服务行为提高住院实际报销比例1%”。我局将围绕上述目标，落实各项措施，切实提高群众就医实际报销比例，提升医保经办服务便利化水平，真正做到让人民群众“看好病、少花钱、少跑腿”。

二是聚焦分类管理，推进信用监管。进一步健全我省医疗保障信用监管体系，针对不同主体，不断完善医保监管信用评价指标体系。健全守信激励和失信惩戒机制，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果应用等全链条闭环式信用监管。

三是聚焦联合惩戒，优化综合监管。充分发挥与公安、卫生健康、财政、民政、市场监管、药监等部门的监管合力，对失信行为人实施联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。有效回应社会各界对医疗保障诚信建设的期盼，营造遏制失信行为的社会氛围。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持！