廊坊市城乡居民大病保险实施办法

2024-07-24


主题分类：	政务信息	发布机构：	泃阳西街道办	发文日期：	2024/7/24
文号：		有效期：	无效	名称：	廊坊市城乡居民大病保险实施办法

廊坊市城乡居民大病保险实施办法
为健全和完善城乡居民医疗保障体系，提高城乡居民医疗待遇保障水平，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》（冀政办字〔2015〕129号）等有关规定，结合本市实际，制定本实施办法。一、保障对象全市范围内所有参加当年城乡居民基本医疗保险的居民（以下简称参保居民）。二、保障范围一个参保年度内，参保居民住院（不含生育）发生的政策范围内医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计超过大病保险起付线以上的部分，由城乡居民大病保险按比例报销。门诊慢特病费用超过居民医保基金年度最高支付限额，但未达到病种支付限额的，继续按门诊慢特病报销政策执行，所需资金由大病保险基金支付。三、资金筹集与基金管理（一）统筹层次：城乡居民大病保险实行市级统筹，在全市范围内实行统一资金管理、统一筹资标准、统一补偿比例、统一业务流程。（二）筹资标准：城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中提取，提取标准按照省规定的筹资标准执行。（三）基金管理：城乡居民大病保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，专款专用。四、保障水平城乡居民大病保险基金支付设定起付线、支付比例和年度个人最高支付限额。起付线原则上为我市上年居民人均可支配收入的 50%。参保年度内费用累计计算，只扣除一次起付线。政策范围内费用起付线以上部分，大病保险基金按比例支付： 0—10万元（不含），支付比例60%； 10万元—20万元（不含），支付比例70%； 20万元及以上，支付比例80%。大病保险基金年度个人最高支付限额（含大病保险基金支付的居民门诊慢特病费用）为 50万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人员实施起付线降低 50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。五、经办方式城乡居民大病保险采取政府购买服务的方式委托商业保险机构承办。大病保险基金坚持收支平衡、略有结余的原则。（一）准入条件。在确保资金安全的基础上，采取公开招标方式，通过公正、公平竞标，在综合考虑商业保险机构的经营服务能力、服务承诺、网络建设、服务价格等因素的基础上，确定商业保险机构承办我市城乡居民大病保险业务。（二）合同签订。市医疗保障局与承办商业保险机构签订经办城乡居民大病保险业务服务合同，明确双方权利、义务和责任。与承办商业保险机构的合作期限原则上不低于 3年，合同每年签订一次。政策有调整（如实行省级统筹等）的，以调整后的政策为准，合同自动终止，其它事宜双方协商解决。（三）退出机制。承办商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。承办商业保险机构因违反合同约定或发生严重损害参保居民权益的情况，市医疗保障局可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。（四）监督管理。医疗保障、财政等部门要加强对承办商业保险机构的监督管理，督促承办商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市医疗保障局要将与承办商业保险机构签订合同情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，接受监督。（五）风险管理。城乡居民大病保险基金当年结余，结转下年度使用；当年基金亏损时，先由大病保险历年结余资金弥补，如历年结余资金不足以弥补亏损，则暂由市医疗保险经办机构和承办商业保险机构共同垫付剩余亏损金额，垫付资金通过调整下年度政策或向财政部门申请予以解决。其它原因（包括但不限于如商业保险机构违规操作、审核不严等）造成城乡居民大病保险资金亏损的，全部由承办商业保险机构负担。六、就医与结算管理（一）即时结算。承办商业保险机构要做好与基本医疗保险信息系统对接工作，实行费用审核与结算、医疗服务行为监管、参保人员信息采集等功能一体化。符合大病保险补偿条件的参保居民在定点医疗机构住院治疗的，实行基本医疗保险报销与大病保险补偿 “一站式”结算。定点医疗机构先行垫付大病保险基金支付部分，按月与承办商业保险机构进行结算，参保居民只需结算个人负担部分。（二）非即时结算。参保居民出院后，携带相关报销材料到所属参保地医保经办机构办理基本医疗保险报销手续；对符合城乡居民大病保险补偿条件的费用，经承办商业保险机构审核后，直接将补偿费用支付给参保居民。（三）基金拨付。城乡居民大病保险基金由市级医保经办机构统一向市财政部门申请核拨，并向承办商业保险机构拨付，年度补偿结束后，由具有资质的第三方机构对承办商业保险机构当年大病保险整体运行情况进行审计后，依据审计结果，再同承办商业保险机构进行结算。承办商业保险机构应严格按照城乡居民大病保险的保障范围、保障水平及承办投标书和合同承诺办理补偿。七、部门分工（一）市医疗保障部门市医疗保障局为全市城乡居民大病保险的行政管理部门，主要负责： 1.拟定城乡居民大病保险政策； 2.对城乡居民大病保险的实施过程进行监督、管理； 3.负责承办商业保险机构与定点医疗机构的协调工作，协调处理有关城乡居民大病保险的争议； 4.对违反城乡居民大病保险政策、规定的单位和个人依法进行查处。（二）市财政部门市财政局为城乡居民大病保险基金的管理部门，主要负责： 1.城乡居民大病保险基金的监督、管理； 2.与市医疗保障部门共同拟定城乡居民大病保险年度筹资标准、起付线、支付比例和最高支付限额。（三）医疗保险经办机构医疗保险经办机构负责城乡居民大病保险的经办管理。主要负责： 1.为承办商业保险机构提供办公场地，实施联合办公； 2.协助承办商业保险机构对其业务人员进行医保相关政策的培训； 3.负责城乡居民大病保险的基金财务、会计、统计报表的填报和汇总工作； 4.协助承办商业保险机构做好城乡居民大病保险的宣传发动工作； 5.加强对定点医疗机构服务行为和服务质量的管理，防控不合理医疗行为和费用； 6.完成医疗保障部门交办的其它工作。（四）定点医疗机构定点医疗机构主要负责： 1.承担对参保居民的医疗救治服务； 2.认真执行城乡居民大病保险的各项政策规定，并做好政策宣传工作； 3.严格执行临床诊疗技术规范及医疗服务收费标准，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费； 4.完善信息系统建设，配合城乡居民大病保险实现即时结算，垫付城乡居民大病保险补偿资金； 5.按要求审核、整理城乡居民大病保险补偿相关资料并及时向有关部门报送。（五）承办商业保险机构承办商业保险机构应按以下规定完成城乡居民大病保险承办服务： 1.严格履行城乡居民大病保险服务合同，按合同要求时限完成补偿工作； 2.设立城乡居民大病保险经办机构，配备专业人员及办公设备，根据业务需要垫付资金，做好城乡居民大病保险工作的宣传发动工作； 3.向医疗保险经办机构派驻业务人员，做好费用审核、支付结算、业务咨询和统计汇总等工作； 4.做好医疗费用的核查与拨付。对统筹区外住院病人及资料的真实性进行严格核查，及时拨付定点医疗机构垫付的补偿资金； 5.做好与城乡居民医疗保险信息系统对接工作，实现城乡居民大病保险补偿费用即时结算； 6.确保参保居民个人信息安全，对管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方提供； 7.按照市医疗保障局、市财政局要求，及时准确提供城乡居民大病保险报表和报告，定期向医疗保险经办机构反馈大病保险补偿情况。 8.与医疗保障部门共同做好大病保险的监督管理。八、其他城乡居民大病保险起付线、支付比例和最高支付限额，根据实际运行情况，结合居民人均可支配收入、筹资水平的变化，由市医疗保障部门会同财政部门适时调整。本实施办法由廊坊市医疗保障局负责解释。本实施办法自 2024年8月1日起施行，有效期5年，以前与本办法规定不一致的以本办法为准。

廊坊市城乡居民大病保险实施办法

为健全和完善城乡居民医疗保障体系，提高城乡居民医疗待遇保障水平，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》（冀政办字〔2015〕129号）等有关规定，结合本市实际，制定本实施办法。一、保障对象全市范围内所有参加当年城乡居民基本医疗保险的居民（以下简称参保居民）。二、保障范围一个参保年度内，参保居民住院（不含生育）发生的政策范围内医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计超过大病保险起付线以上的部分，由城乡居民大病保险按比例报销。门诊慢特病费用超过居民医保基金年度最高支付限额，但未达到病种支付限额的，继续按门诊慢特病报销政策执行，所需资金由大病保险基金支付。三、资金筹集与基金管理（一）统筹层次：城乡居民大病保险实行市级统筹，在全市范围内实行统一资金管理、统一筹资标准、统一补偿比例、统一业务流程。（二）筹资标准：城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中提取，提取标准按照省规定的筹资标准执行。（三）基金管理：城乡居民大病保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，专款专用。四、保障水平城乡居民大病保险基金支付设定起付线、支付比例和年度个人最高支付限额。起付线原则上为我市上年居民人均可支配收入的 50%。参保年度内费用累计计算，只扣除一次起付线。政策范围内费用起付线以上部分，大病保险基金按比例支付： 0—10万元（不含），支付比例60%； 10万元—20万元（不含），支付比例70%； 20万元及以上，支付比例80%。大病保险基金年度个人最高支付限额（含大病保险基金支付的居民门诊慢特病费用）为 50万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人员实施起付线降低 50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。五、经办方式城乡居民大病保险采取政府购买服务的方式委托商业保险机构承办。大病保险基金坚持收支平衡、略有结余的原则。（一）准入条件。在确保资金安全的基础上，采取公开招标方式，通过公正、公平竞标，在综合考虑商业保险机构的经营服务能力、服务承诺、网络建设、服务价格等因素的基础上，确定商业保险机构承办我市城乡居民大病保险业务。（二）合同签订。市医疗保障局与承办商业保险机构签订经办城乡居民大病保险业务服务合同，明确双方权利、义务和责任。与承办商业保险机构的合作期限原则上不低于 3年，合同每年签订一次。政策有调整（如实行省级统筹等）的，以调整后的政策为准，合同自动终止，其它事宜双方协商解决。（三）退出机制。承办商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。承办商业保险机构因违反合同约定或发生严重损害参保居民权益的情况，市医疗保障局可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。（四）监督管理。医疗保障、财政等部门要加强对承办商业保险机构的监督管理，督促承办商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。市医疗保障局要将与承办商业保险机构签订合同情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，接受监督。（五）风险管理。城乡居民大病保险基金当年结余，结转下年度使用；当年基金亏损时，先由大病保险历年结余资金弥补，如历年结余资金不足以弥补亏损，则暂由市医疗保险经办机构和承办商业保险机构共同垫付剩余亏损金额，垫付资金通过调整下年度政策或向财政部门申请予以解决。其它原因（包括但不限于如商业保险机构违规操作、审核不严等）造成城乡居民大病保险资金亏损的，全部由承办商业保险机构负担。六、就医与结算管理（一）即时结算。承办商业保险机构要做好与基本医疗保险信息系统对接工作，实行费用审核与结算、医疗服务行为监管、参保人员信息采集等功能一体化。符合大病保险补偿条件的参保居民在定点医疗机构住院治疗的，实行基本医疗保险报销与大病保险补偿 “一站式”结算。定点医疗机构先行垫付大病保险基金支付部分，按月与承办商业保险机构进行结算，参保居民只需结算个人负担部分。（二）非即时结算。参保居民出院后，携带相关报销材料到所属参保地医保经办机构办理基本医疗保险报销手续；对符合城乡居民大病保险补偿条件的费用，经承办商业保险机构审核后，直接将补偿费用支付给参保居民。（三）基金拨付。城乡居民大病保险基金由市级医保经办机构统一向市财政部门申请核拨，并向承办商业保险机构拨付，年度补偿结束后，由具有资质的第三方机构对承办商业保险机构当年大病保险整体运行情况进行审计后，依据审计结果，再同承办商业保险机构进行结算。承办商业保险机构应严格按照城乡居民大病保险的保障范围、保障水平及承办投标书和合同承诺办理补偿。七、部门分工（一）市医疗保障部门市医疗保障局为全市城乡居民大病保险的行政管理部门，主要负责： 1.拟定城乡居民大病保险政策； 2.对城乡居民大病保险的实施过程进行监督、管理； 3.负责承办商业保险机构与定点医疗机构的协调工作，协调处理有关城乡居民大病保险的争议； 4.对违反城乡居民大病保险政策、规定的单位和个人依法进行查处。（二）市财政部门市财政局为城乡居民大病保险基金的管理部门，主要负责： 1.城乡居民大病保险基金的监督、管理； 2.与市医疗保障部门共同拟定城乡居民大病保险年度筹资标准、起付线、支付比例和最高支付限额。（三）医疗保险经办机构医疗保险经办机构负责城乡居民大病保险的经办管理。主要负责： 1.为承办商业保险机构提供办公场地，实施联合办公； 2.协助承办商业保险机构对其业务人员进行医保相关政策的培训； 3.负责城乡居民大病保险的基金财务、会计、统计报表的填报和汇总工作； 4.协助承办商业保险机构做好城乡居民大病保险的宣传发动工作； 5.加强对定点医疗机构服务行为和服务质量的管理，防控不合理医疗行为和费用； 6.完成医疗保障部门交办的其它工作。（四）定点医疗机构定点医疗机构主要负责： 1.承担对参保居民的医疗救治服务； 2.认真执行城乡居民大病保险的各项政策规定，并做好政策宣传工作； 3.严格执行临床诊疗技术规范及医疗服务收费标准，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费； 4.完善信息系统建设，配合城乡居民大病保险实现即时结算，垫付城乡居民大病保险补偿资金； 5.按要求审核、整理城乡居民大病保险补偿相关资料并及时向有关部门报送。（五）承办商业保险机构承办商业保险机构应按以下规定完成城乡居民大病保险承办服务： 1.严格履行城乡居民大病保险服务合同，按合同要求时限完成补偿工作； 2.设立城乡居民大病保险经办机构，配备专业人员及办公设备，根据业务需要垫付资金，做好城乡居民大病保险工作的宣传发动工作； 3.向医疗保险经办机构派驻业务人员，做好费用审核、支付结算、业务咨询和统计汇总等工作； 4.做好医疗费用的核查与拨付。对统筹区外住院病人及资料的真实性进行严格核查，及时拨付定点医疗机构垫付的补偿资金； 5.做好与城乡居民医疗保险信息系统对接工作，实现城乡居民大病保险补偿费用即时结算； 6.确保参保居民个人信息安全，对管理大病保险获取的个人权益记录信息承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方提供； 7.按照市医疗保障局、市财政局要求，及时准确提供城乡居民大病保险报表和报告，定期向医疗保险经办机构反馈大病保险补偿情况。 8.与医疗保障部门共同做好大病保险的监督管理。八、其他城乡居民大病保险起付线、支付比例和最高支付限额，根据实际运行情况，结合居民人均可支配收入、筹资水平的变化，由市医疗保障部门会同财政部门适时调整。本实施办法由廊坊市医疗保障局负责解释。本实施办法自 2024年8月1日起施行，有效期5年，以前与本办法规定不一致的以本办法为准。