2025年红塔区医疗保障局曝光骗取医保基金典型案例

2025年红塔区医疗保障局曝光骗取医保基金典型案例

红塔区医疗保障局曝光红塔区妇幼保健院等 3家医疗机构违法违规典型案例

医保基金是人民群众的“救命钱”。为加强医保基金监管，规范基金使用管理秩序，维护医保基金安全，红塔区医疗保障局对作出行政处罚的三例违规案例进行曝光，通过充分发挥典型案例的警示教育作用，对定点医药机构、参保人 可能存在违规使用医保基金的行为 进行警示提醒，同时进一步增强单位和个人的法律和风险防范意识，自觉抵制骗取医保基金等违法违规行为的发生。

一、 玉溪市红塔区妇幼保健院 违法违规使用医保基金 案

2025年7月，玉溪市交叉检查组（峨山县医疗保障局）对我区结算的 玉溪市红塔区妇幼保健院 开展交叉检查，检查发现 15个违规问题，涉及违规医保基金16090.3元，依据2025年8月29日下午红塔区医保局党组扩大会讨论意见，对重复收费（涉及违规费用 5119.21元）、超标准收费问题（涉及违规费用 5442.72元）立案查处。具体问题如下：

1、超标准收费 ：全身麻醉（ 2小时以内）、灸法、彩色多普勒超声检查（宽景成像）、二床间二档超支付标准收取医疗费用，涉及违规基金5442.72元。

2、重复收费 ：红细胞比积测定、吸痰护理、经腹腔镜盆腔粘连分离术、局部浸润麻醉、牙髓摘除术、牙槽骨修整术、会阴冲洗重复收取医疗费用，涉及违规基金 5119.21元。

依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 第三项 规定“重复收费、超标准收费 、分解项目收费，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额 1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。”之规定。责令 该医疗机构 退回违规费用 10561.93 元。处 1倍罚款，10561.93 元。

二、 玉溪市 红塔区高仓卫生院 违法违规使用医保基金 案

2025年7月，玉溪市交叉检查组（峨山县医疗保障局）对我区结算的 玉溪市红塔区高仓卫生院 开展交叉检查，检查发现 8个违规问题，涉及违规医保基金3155.4元，依据2025年8月29日下午红塔区医保局党组扩大会讨论意见，对超标准收费问题（涉及违规费用1097.8元）立案查处。具体为 医院开展彩色多普勒其他部位超声检查项目时，按部位收取费用，涉及违规数量 36人次，违规基金1097.8元。依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 第三项 规定“重复收费、超标准收费 、分解项目收费，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额 1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。”之规定。责令 该医疗机构 退回违规费用 1097.8 元。处 1倍罚款，1097.8 元。

三、 玉溪市红塔区玉兴街道社区卫生服务中心 违法违规使用医保基金 案

2025年7月31日，玉溪市交叉检查组（峨山县医疗保障局）对我区结算的 玉溪市 红塔区玉兴社区卫生服务中心 开展交叉检查，检查发现 2个违规问题，涉及违规医保基金123769.4元，依据2025年8月29日下午红塔区医保局党组扩大会讨论意见，对超标准收费问题（涉及违规费用401.1元）立案查处。具体为 医院开展“口腔X线成像（RVG）”时，医院按检查的牙齿数量或者象限收取费用，涉及违规数量33人次，违规基金401.1元。依据 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 第三项 规定“重复收费、超标准收费 、分解项目收费，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额 1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。”之规定。责令 该医疗机构 退回违规费用 401.1 元。处 1倍罚款，401.1 元。

玉溪市红塔区医疗保障局

2025年12月31日

2025年红塔区医疗保障局曝光骗取医保基金典型案例.docx