关于转发《山东省医疗保障局、山东省财政厅、 国家税务总局山东省税务局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》的通知

关于转发《山东省医疗保障局、山东省财政厅、 国家税务总局山东省税务局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》的通知

发文单位：临清市松林镇

各县(市、区)医疗保障局、财政局、国家税务总局聊城市各 县(市、区)税务局，市属开发区政工部、财政局:

现将《山东省医疗保障局、山东省财政厅、国家税务总局 山东省税务局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(鲁医保发〔2020〕60号)转发给你们，并提出以下意见，请一并贯彻执行:

一、 提高财政补助和个人缴费标准

按照基本医疗保险基金收支平衡的原则，结合我市经济社会发展水平和居民经济承受能力，确定我市 2020年筹集2021 年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人280元，财政补助标准为每人550元，居民大病保险筹资标准为每人81元。集中缴费时间为202。年11月1日至2020年12月31日，享受 待遇期为2021年1月1日至2021年12月31 H,外出务工人员缴费期可延长至2021年2月底。政府资助人员(指脱贫享受政策人员和即时帮扶人员、低保对象、特困人员、孤儿、事实 无人抚养儿童等人员)的居民基本医疗保险集中缴费期延长1 个月，延长期间医疗保障待遇不受影响。

二、 做好政府资助人员参保缴费工作

(一)加强与扶贫、民政部门的信息共享和比对，按照《关于做好政府资助人员居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(鲁税发〔2020〕53号)，全面做好政府资助人员居民基本医疗保 险参保缴费服务和收入核算工作，以2020年10月份政府资助人员名单为准，集中缴费期开始前向税务部门提供资助人员初 次名单、缴费标准，并在集中缴费期开始前在医保经办系统中 完成政府资助人员身份认定，身份认定信息通过数据共享平台 推送税务部门。税务部门按照资助人员名单逐一核实税务系统 中接收的身份认定信息，发现错误及时更正。税务部门根据全 额资助人员初次名单进行锁定，暂不受理此类人员的个人缴费，实行财政直接代缴。税务部门根据定额资助人员身份信息 配置缴费档次，只收取个人缴纳部分的医疗保险费，医保部门于正常集中缴费期结束后，向税务部门提供政府资助参保人员最终名单，会同税务部门向同级财政部门提交资金拨付申请。 税务部门进行缴费确认，未纳入最终名单的参保人员，通知予以补缴。

(二) 集中征缴期间已自行缴纳居民医疗保险费的政府资助人员，税务部门与医保部门密切配合，通过微信、网络、帮 办、代办等“不见面”方式，及时做好个人退费工作。对已在 集中缴费期内参保缴费，但在进入待遇享受期之前死亡的参保 人员，要及时做好退费减员工作，避免死亡人员继续享受政府 补助、他人冒用死亡人员医保凭证骗取医保待遇。

(三) 集中征缴期结束后新认定的政府资助人员，已缴费 参保的不再进行政府资助，未参保的和新纳入的人员参照以上 流程及时办理资助参保缴费手续。年度内享受医疗保险待遇不 设等待期。

其他政府资助人员参照以上流程办理相关参保缴费手续，确保政府资助人员全部参保。

三、扎实做好居民普通门诊统筹

市属各类学校(幼儿园)可选定校医院(或校卫生室)或 就近选择一所基层定点医疗机构作为本校学生的普通门诊医疗 机构，向所属医保经办机构提出申请，经同意后作为学生门诊 统筹定点单位，为参保学生提供门诊服务。市医保经办机构对 学生普通门诊医疗机构实行年度门诊签约、按人头付费，医保 经办机构根据签约学生人数定额包干给医疗机构，结余留用， 超支不补。

各县(市区)、市属开发区确定政府办基层医疗机构为居民 普通门诊定点医疗机构，实行年度门诊签约、按人头付费，根 据签约人数定额包干给医疗机构，定额标准由各县(市区)根 据当地实际情况确定。基层医疗机构所属的村卫生室统一由基 层医疗机构管理G统筹使用门诊定额。市级对各县(市区)、市 属开发区依据居民缴费人数，按标准核定普通门诊统筹拨付金 额;拨付基层医疗机构后的剩余资金可与住院统筹使用。

四、全面做好组织实施

城乡居民医疗保障工作关系到广大参保群众切身利益，政 府资助参保人员应保尽保是一项政治任务，各县(市区)要高 度重视，加强组织领导，明确工作职责，积极应对疫情影响， 做好城乡居民征缴、待遇落实和经办管理服务等各项工作。医 保部门要根据全省医保数据大比对问题大排查大整治“清源” 行动要求，深入开展全民参保计划，广泛进行医保政策宣传， 持续做好重点政府资助人员、新生儿、儿童、学生、农民工及 持有我市居住证的外地户籍人员等人群参保登记工作，清理重 复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，全力扩大医保覆盖范 围，提高医保覆盖率。医保与税务部门加强协作，实现参保信

息共享，优化参保缴费流程，畅通缴费渠道，拓展缴费方式，大力推行微信、支付宝、二维码扫码缴费等网上缴费方式，做 好各类城乡居民个人参保缴费工作，实行退费流程在缴费人、 税务部门、医保经办机构之间“非接触“办理。财政部门要确 保财政补助和医疗救助及时拨付到位。各部门间要加强业务协 作和信息互通，做好宣传引导和舆情监测，合理引导预期，做 好风险应对，发现问题及时解决，重要情况及时报告，确保城 乡居民基本医保征缴工作有序开展。

山东省医疗保障局山东省财政厅国家税务总局山东省税务局关于做好 2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知

各市医疗保障局、财政局、国家税务总局山东省各市税务局: 为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，按照《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2020年城乡居民 基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2020〕24号)要求，现就 做好我省2020年城乡居民基本医疗保障工作有关事项通知如下:

一、建立可持续的筹资机制

(一)继续提高财政补助标准。2020年城乡居民基本医疗保 险(以下简称居民医保)人均财政补助标准新增30元，达到每人 每年不低于550元。省级财政按规定对各市进行补助，市县财政 要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。对持居住证参 保的参保人，各级财政按当地居民相同标准给予补助。

(二) 稳步提高个人缴费标准。个人缴费标准同步提高30 元，达到每人每年平均不低于280元。各市要统筹考虑基金收支 平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理确定具体筹资 标准，适当提高个人缴费比重。立足基本医保筹资、大病保险运 行情况，2020年我省居民医保大病保险筹资标准为每人81元。

(三) 逐步优化筹资结构。逐步优化筹资结构，推动实现稳 定可持续筹资。根据2020年财政补助标准和跨年征缴的个人缴 费，科学评估2020年筹资结构，研究未来2至3年个人缴费增长 规划。

二、健全待遇保障机制

(一) 落实居民医保待遇保障政策。稳固住院待遇水平，政 策范围内住院费用支付比例达到70%。强化门诊共济保障，全面 落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制，规范简化门诊慢特病认 定流程。落实新版国家医保药品目录，结合本地实际，推进谈判 药品落地。

(二) 巩固大病保险保障水平。全面落实起付线降低至各市 居民年人均可支配收入的一半以下，政策范围内支付比例不低于 60%。完善大病保险特效药保障政策，扩大保障范围。

(三) 强化医疗救助托底保障作用。落实落细扶贫对象参保 资助政策，按标资助、人费对应，及时划转资助资金。巩固提升 住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度，结合救助资金 筹集情况和救助对象需求，统筹提高年度救助限额。

三、坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战

(一) 确保贫困人口参保应保尽保。协同做好脱贫不稳定户、 边 户及因疫情等原因致贫返贫户监测，落实新冠肺炎救治费用 医保报销和财政补助政策。有效利用医保扶贫综合信息管理系统 (MAMS),对扶贫对象加强动态监测。动态掌握底数，落实参

保工作。按照省医保局等 12部门《关于建立全省医疗保障领域基 础信息共享机制的通知》(鲁医保发〔20203 55号)要求，加强 信息比对，做好新增、死亡、失联人员信息动态维护，按规定落 实资助困难人员参保政府补贴资金，严禁参保不及时、补助不到 位、死亡不减员等问题。

(二) 进一步落实医保扶贫政策。落实好基本医保、大病保 险、医疗救助、重特大疾病和特殊疾病再救助等各项医保扶贫政 策。加大基金监管力度，着力解决扶贫对象住院率畸高、小病大 治大养及欺诈骗保问题。落实扶贫对象省内转诊就医享受本地待 遇政策，促进“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策落地。

(三) 探索医保扶贫长效机制。严格落实“四不摘”要求， 过渡期内，保持政策相对稳定。对标对表脱贫攻坚成效考核和专 项巡视“回头看”等渠道反馈问题，稳妥纠正不切实际的过度保 障问题，确保待遇平稳过渡。探索建立相对贫困人口、低保边 人口、因病致贫家庭重病患者医疗保障制度，探索建立有效化解 因病致贫返贫风险长效机制。

四、 完善医保支付管理

(一) 加强定点医药机构管理。深入推进医保定点医药机构 行政协议管理，推动协议管理科学化、规范化、标准化。支持“互 联网+医疗”等新服务模式发展，将符合条件的互联网医院纳入医 保协议定点管理范围。完善绩效考核机制，形成基于协议管理的 绩效考核办法，逐步建立定点医疗机构有进有出、动态调整的激 励约束机制。

(二) 推进医保支付方式改革。进一步完善医保基金总额预 算管理，构建多元复合式医保支付方式。积极推进按疾病诊断相 关分组(DRG)和基于大数据的病种分值(DIP)付费试点工作, 促进医疗保险和医药服务高质量协同发展。完善重大疫情医保综 合保障机制。促进“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策落地。

(三) 加强药品目录管理。全面做好医疗保险用药的支付、 管理和监管等工作，按要求做好省级增补乙类药品调出工作。

五、 加强基金监督管理

(一)健全基金监管机制。建立医保基金综合监管制度，推 进基金监管地方立法，建立医疗保障信用体系、药品价格招釆信 用评价制度，构建严密有力的医保基金监管体系。加强医保基金 执法检查，分类推进医保违法违规行为专项治理，加大对欺诈骗 保行为的联合惩处力度。加强对承办大病保险商业保险机构的监督检查，督促指导商业保险机构提高服务效能。开展基金监管规 范年建设，实施现场检查"双随机一公开"，建立健全行政执法公 示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。加强医保 经办协议管理，加大履约评价考核，严格医保费用总额管理。完 善医保经办内控制度，防范基金运行风险。加快医保智能监控系 统向医药机构延伸部署，实现基金使用全流程、全环节、全链条 监管。健全社会共治体系，强化社会监督，公开曝光欺诈骗保案 例，持续保持高压态势。

(二)做实居民医保市级统筹。全面实行居民医保基金市级 统收统支，实现全市范围内基金共济，政策、管理、服务统一。 开展市级统筹运行情况第三方评估。衔接适应基本医保统筹层次, 推进市级医疗救助政策、管理、服务统一。

(三)加强基金运行分析。积极应对新冠肺炎疫情影响，增强风险防范意识，完善收支预算管理，适时调整基金预算，健全 风险预警、评估、化解机制及预案。开展基金使用绩效评价，加强评价结果应用。实现数据统一归口管理，做好与承办大病保险的商业保险机构必要的信息交换，加强大病保险运行监测分析和 风险评估。

六、优化经办管理服务

(一)抓好参保缴费工作。深入实施全民参保计划，清理重 复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保。清理户 籍、居住证、学籍等以外的参保限制，杜绝发生参保空档期。各 市在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下，将大 中专学生(含全日制研究生)参加居民医保的参保缴费期从学年 调整为自然年度，学生在入学当年学籍地如发生医疗费用，釆用 异地就医直接结算报销费用，报销比例不受转外就医调减比例规 定限制。强化参保征缴业务衔接协同，加强医保、税务部门间经 办协作，做好参保信息数据共享，确保年度参保筹资量化指标落 实到位。进一步拓展网上征缴服务，持续大力推行微信、支付宝、 银行移动终端、二维码扫码缴费等网上缴费方式。推广医保费电 子(微信)退费，实现退费流程在缴费人、税务机关、经办机构 之间“非接触”办理。不断推进城乡居民医保征缴服务网络化、 便捷化。对已在集中参保期内参保缴费，但在进入待遇享受期之 前死亡的参保人员，要及时做好退费工作，确保死亡人员不再享 受政府补助。

(二) 推进一体化经办服务。推动市地范围内基本医保、大 病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。 大力推进系统行风建设，全面落实《全国医疗保障经办政务服务 事项清单》，完善经办管理服务流程，简化办事程序，优化窗口 服务，推进网上办理。简化异地就医登记备案，完善异地就医业 务协同管理机制，继续推进门诊慢特病和普通门诊异地联网结算 工作。抓好新冠肺炎疫情相关费用结算工作，确保确诊和疑似隔 离留观病例待遇支付。

(三) 强化服务能力配置。加快构建全省统一的医疗保障经 办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇(街道)、 村(社区)全覆盖。加强队伍建设，打造与新时代医疗保障公共 服务要求相适应的专业队伍，探索建立市级以下经办机构垂直管 理体制。合理安排财政预算，保证医疗保障公共服务机构正常运 转。

(四)加快推进标准化和信息化建设。建立动态维护机制， 加快推动国家15项业务编码测试应用工作,抓好已出台省医保经 办服务地方标准的落实。全力推进全省医保信息化平台建设，按 照统一标准规范，建设完善医药机构医保智能监控系统。做好医 保电子凭证的推广应用工作。

七、做好组织实施

城乡居民基本医疗保障工作关系到广大参保群众切身利益，各级医保部门要高度重视，加强组织领导，明确工作职责，积极 应对疫情影响，抓好居民医保待遇落实和管理服务。各级财政部 门要确保财政补助及时拨付到位，税务部门要做好居民个人参保 缴费征收工作。各部门间要加强业务协同和信息互通，做好宣传 引导和舆情监测，合理引导预期，做好风险应对，重要情况及时报告。