《关于进一步完善医保支付制度改革的建议》（99号）答复

• 阜新，总面积 10327 平方公里，常住人口 154.1 万人，下辖两县五区、一个国家级高新开发区和 7 个省级开发区，共有 65 个乡镇、 17 个街道。
  阜新底蕴深厚、文脉悠长，积淀着一眼万年的历史。中华数千年文化史在阜新查海古村已肇其端，境内查海遗址距今 8000 年，出土了“中华第一龙”“世界第一玉”，将 5000 年中华文明向前推进了 3000 年，被誉为“玉·龙故乡、文明发端”。这里是契丹民族的摇篮、武当宗师张三丰的故里；这里有蒙古贞部落的敖包、享誉世界的“非遗”玛瑙雕刻，它们都静静地诉说着阜新积淀近万年的古老与辉煌。

市政协十二届一次会议
《关于进一步完善医保支付制度改革的建议》（99号）答复
张志有委员：

您提出的《关于进一步完善医保支付制度改革的建议》收悉，现答复如下：

为更好的保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，按照辽宁省人民政府办公厅《关于印发辽宁省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（辽政办发[2017]97号）文件要求，我市2018年基本医疗保险支付试行病种分值结算办法即点数法。

病种分值结算办法（即点数法），是以病种结算为思路，以病种间的历史消费比例关系，给每一病种确定相应的分值，各医院以月出院病种构成情况以及各病种出院人次，计算出总分值作为取得费用补偿的结算依据。点数法在确定我市医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医院的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，月底根据各医院所提供服务的总点数以及当月医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医院实际点数付费，促进医院之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

病种分值法系数的确认是本着科学性、合理性原则，以2015-2017三年全市住院数据为基础，数据表明医院等级不同、能力不同所能提供的服务是不同的。通过对不同级别医院的住院总费用进行测算，列出五组等级系数，确定病种分值的等级系数为1:0.75:0.5，基本符合我市实际情况。在结算办法运行过程中，如实际情况发生变化，我们将结合数据分析对系数值进行调整。

病种分值法不同于定额管理，是以统筹地区全年基金收入为基础确认当年基金支出份额的。将当年其他分配基金扣除后，全部做为病种分值法的可分配基金，不做预留。各定点医院以工作量做为基础，通过控制成本，提高医疗水平等方法获得医保费用拨付，可以取得比其发生费用高的医保付费。

目前的任何一种医保结算方案都不能完全解决医保支付存在的各类问题，国家在政策层面也主导多种方式的复合式付费方式。我们在今后的工作中，要按照国家、省有关支付方式改革有关政策精神，结合阜新市医保基金运行实际，通过与各级医保定点单位的沟通、协商、积极探索改进医保支付方式，努力解决运行中遇到各类问题，实现医疗机构发展、参保人员待遇保障、医保基金安全平稳运行的三赢局面。

阜新市人力资源和社会保障局

2018年5月9日