关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见

皖人社发〔 2016 〕 1 号

各市人力资源社会保障局、财政局：

为全 面推进我省城镇居民大病保险（以下简称大病保险）工作，进一步减轻参保居民的医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔 2015 〕 57 号）和《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办〔 2015 〕 55 号）精神，结合我省实际，提出如下意见：

一、基本原则

（一）坚持以人为本、保障大病。完善大病保险制度，稳步提高大病保障水平，避免参保居民因病致贫、因病返贫。 （二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，形成保障合力。

（三）坚持政府主导、商业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，提高大病保险运行绩效。

（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济发展和各方负担能力相适应，强化大病风险分担机制，确保大病保险可持续发展。

二、主要目标

城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员纳入大病保险保障范围，实现大病保险制度全覆盖；大病保险支付比例达到 50% 以上；到 2017 年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，居民医保保障的公平性得到有效提升。

三、主要任务

（一）完善筹资机制

1. 科学测算筹资标准。各统筹地区要根据当地经济社会发展水平、近几年居民医保参保人员大病发生的高额医疗费用情况、医疗费用增长率等因素，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。现阶段大病保险的筹资标准可按年人均 30 元左右筹集，以后根据实际情况动态调整。
2. 稳定资金来源。从居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。居民医保基金有结余的，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，在年度筹集的基金中予以安排。鼓励各地拓宽居民医保基金来源渠道，保证制度可持续发展。
3. 实行市级统筹。大病保险实行市级统筹，以市为单位统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办管理、统一资金调剂、统一信息系统、统一组织实施，提高抗风险能力。

（二）明确保障内容

1. 明确保障对象。大病保险的保障对象为参加我省居民医保（含在校大学生）人员。现行的大学生省级调剂金制度平稳并入大病保险制度。
2. 界定支付范围。居民医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予保障。

起付标准：可以各省辖市统计部门公布的上年度本市城镇居民年人均可支配收入作为本市大病保险起付标准。以后年度根据城镇居民年人均可支配收入变化动态调整。

合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊慢性（特殊）病和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用； 《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（ 2010 版，以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。

以下 10 项不纳入大病保险合规医疗费用 ：

（ 1 ）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；

（ 2 ）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

（ 3 ） 应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（ 4 ）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外) ；

（ 5 ） 在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

（ 6 ） 各类器官、组织移植的器官源或组织源；

（ 7 ） 《药品目录》 规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（ 8 ）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用；

（ 9 ） 经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

（ 10 ）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。

3. 确定支付水平。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。

（ 1 ）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按 50%-80% 的比例支付（具体分段支付比例见下表)。

（ 2 ）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按 50% 的比例支付。

（ 3 ）一个保险年度内办理 2 次及 2 次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

四、做好制度衔接 强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，相关部门要根据职责，分工协作，密切配合，做好医疗保障各项制度在政策制定、待遇支付、管理服务等方面的衔接，努力实现大病患者应保尽保，及时享受各项医保保障待遇。

鼓励各地探索大病保险向困难群体适当倾斜，提高大病保险制度保障的精准性。

鼓励各市将参保职工纳入大病保险。职工参加大病保险的筹资标准、资金筹集方式、起付标准、支付范围和分段支付比例等可参照居民大病保险政策执行。现阶段职工参加大病保险的资金单独建帐，单独核算。

五、规范承办服务管理

（一）明确承办机构。按照《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》规定，通过公开招标的方式，选定商业保险机构承办大病保险业务。人力资源社会保障部门与中标商业保险机构签订大病保险承办合同，明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结算管理、盈亏率等内容。

（二）建立资金结余返还和风险分担机制。商业保险机构承办大病保险获得的保费应实行专账管理，单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还居民医保基金。因居民医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由居民医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例由各地在合同中载明；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

（三）提升管理服务能力。居民医保经办机构应准确及时向承办大病保险商业机构提供参保大病人员和补偿数据信息，为大病保险理赔服务提供便利条件。大病保险承办机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，建立具备信息采集、查询、结算支付、统计分析等功能的大病保险结算信息系统，并与城镇居民基本医疗保险、医保协议医疗机构信息系统联网对接，实现信息交换和数据共享，实现大病保险在医保协议医疗机构即时结算。

六、强化监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各地人力资源社会保障部门要建立以服务质量、经办水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估；监督商业经办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用和维护参保人员的信息安全，发现违法违约行为及时处理。财政部门要加强基金管理，对利用居民医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法。

（二）加强对医疗服务行为和费用的管控。医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。人力资源社会保障部门和经办机构要通过多种方式加强监督管理, 防控不合理医疗行为发生, 保证医疗服务质量。商业保险经办机构要充分发挥医疗保险机制的作用, 与人力资源社会保障等部门密切配合, 协同推进按病种付费等支付方式改革, 规范医疗行为, 控制医疗费用。

（三）主动接受社会监督合理引导预期。各地将与商业保险机构签订合同情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。做好大病保险宣传，正确引导社会舆论，合理引导群众预期。

安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省财政厅

2016 年 1 月 12 日