兰溪市人民政府办公室关于印发兰溪市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知

兰政办发〔2016〕62号

2016-05-06

信息索引号：
11330781734527258H/2016-33834
主题分类：
医保类
体裁分类：
通知
文件名称：
兰溪市人民政府办公室关于印发兰溪市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
发布机构：
市政府办公室
发文字号：
兰政办发〔2016〕62号
成文日期：
2016-05-06
公开方式：
主动公开
登记号：
GLXD01-2016-0014
信息有效性：
废止

各镇乡人民政府、街道办事处，市政府各部门：

《兰溪市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》已经市政府第53次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

兰溪市人民政府办公室

2016年5月6日

（此件公开发布）

兰溪市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基金使用效率，防范基金风险，确保基本医疗保险制度长期可持续运行，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知》（浙人社发〔2012〕333号）及《关于印发兰溪市开展分级诊疗推进合理有序就医工作实施方案的通知》（兰政办发〔2015〕36号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、总则

（一）本办法适用于兰溪市社会保险事业管理局与本市范围内定点医疗机构之间的基本医疗保险费用结算。

（二）按照“总额控制、合理支付、消除浪费、超支分担”的原则，实行基本医疗保险总额及次均费用控制制度。积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险费用结算工作。

（三）本办法所称的医疗保险费用是指参保人员在定点医疗机构发生的门诊、住院费用。年初确定各医疗机构当年度医疗费用预算总额及次均费用，年末结合医疗机构医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及考核评定结果等进行结算。新签订医保服务协议的医疗机构或协议签定不满一年的医疗机构次均费用参照同级别的医疗机构下达，总额按实际产生费用结算。

二、总额控制

由市人力社保局根据上年度各医疗机构的医疗费用结算情况，结合实际，每年2月底前提出城乡居民医疗保障当年的总额与次均费用建议方案，会同市财政局、市卫计局等相关部门研究确定。

（一）总额：上年度医疗机构的医疗费用结算总额×1.1增长系数。

（二）次均费用：按医疗机构等级核定次均费用。

二级以下医疗机构一般门诊、中草药门诊、住院的次均费用原则上按近二年实际次均可报费用加权平均数核定；其中住院次均费用按普通疾病、骨折及脑血管意外（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、短暂性脑缺血、脑血管供血不足）三类病种分别核定，其费用包含在各定点医疗机构当年核定的总额中。

二级及二级以上医疗机构（含兰溪名中医馆）住院次均费用原则上按近二年实际次均可报住院医疗费用加权平均数核定，中草药门诊次均费用原则上按各自单位近二年实际次均可报中草药门诊医疗费用加权平均数核定。

精神病专科医院一般门诊次均费用原则上按近二年实际次均可报费用加权平均数核定。

三、基金拨付

市社会保险事业管理局对医疗机构采用年初预算、每月预拨及年终结算的方式支付医疗费用。定点医疗机构每月发生的符合基本医疗保险补偿结算规定的医疗费用，其中“垫付医疗费用”小于月均核定额的，按实际“垫付医疗费用”预拨；“垫付医疗费用”大于月均核定额的，按月均核定额预拨。

四、超支分担

城乡居民医疗保障在每年2月底前按考核结果进行年度结算，年度结算总额包括一般门诊、中草药门诊、住院费用结算额，上述总额不含违规剔除的医疗费用。

（一）年终定点医疗机构次均可报费用超过定额标准的，超过部分由相关定点医疗机构自行承担。

（二）住院费用结算总额超支在5%以内部分（含5%）的城乡居民医疗保障基金给付70%，定点医疗机构承担30%；超支在5%至10%部分（含10%）的城乡居民医疗保障基金给付50%，定点医疗机构承担50%；超支在10%以上部分由定点医疗机构自行承担。

（三）门诊费用结算总额超支在2%以内部分（含2%）由定点医疗机构自行承担（实行药品零差率的定点医疗机构城乡居民医疗保障基金给付50%、定点医疗机构承担50%）；超支在2%-50%的部分（含50%）由城乡居民医疗保障基金给付70%、定点医疗机构承担30%（实行药品零差率的定点医疗机构城乡居民医疗保障基金给付85%、定点医疗机构承担15%）；超支在50%以上部分由定点医疗机构自行承担。

（四）根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）及《兰溪市人民政府办公室关于印发〈兰溪市开展分级诊疗推进合理有序就医工作实施方案〉的通知（兰政办发〔2016〕62号）等文件精神，市社会保险事业管理局对各镇乡（街道）卫生院（社区卫生服务中心）的门诊费用结算总额超支在50%以内部分城乡居民医疗保障基金给付85%，镇乡（街道）卫生院（社区卫生服务中心）承担15%；超支在50%以上部分由定点（街道）卫生院（社区卫生服务中心）自行承担；住院医疗费用按次均费用结算，暂不实行总额控制。

五、特殊情况预算调整

医疗机构在医保年度内发生下列情形之一的，市社会保险事业管理局可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构预算进行调整:

（一）医疗机构规模发生重大变化的；

（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；

（三）医疗机构被暂停定点医疗服务资格的；

（四）医疗机构被取消定点医疗服务资格，终止医疗服务协议的；

（五）其他如分级诊疗等政策性原因需要调整的。

六、附则

（一）各医疗机构应严格执行基本医疗保险各项政策规定及医疗技术操作规范，积极探索推行临床路径管理，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不得以任何理由或借口推诿病人，不得诱导病人转院，不得分解处方，不得分解住院、不得将不符合住院指征的病人收入住院，一经发现并经查实，除按基本医疗保险政策有关规定处理外，还将按定点医疗机构考核办法处理。以达到既要保障参保患者看得起病，看得好病，又要保证基本医疗保险基金安全的目标。

（二）市社会保险事业管理局对相关医疗机构的就诊情况、次均住院费用、次均门诊费用、有效费用率、药占比、参保患者满意率及合理检查、合理用药、合理收费、入出院指征等内容应建立相应的管理办法，进行重点监控和管理，发现问题及时通报。

（三）建立由市人力社保局牵头，市财政局、市卫计局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费用结算管理过程中出现的重大问题；建立对各医疗机构实行“日常稽查、年度考核”的监管机制。

（四）市人民医院、中医院、妇保院、皮防站普通门诊诊查费医疗保险基金补偿4元/人次；在本市镇乡（街道）社区卫生服务中心（站）就诊的一般诊疗费基本医疗保险基金报销60%。

（五）精神病人按床日费用结算。住院50天以内的，按每床日120元结算，51-100天按100元结算，101天以上按70元结算。

（六）在一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金结余5%以上部分，经考核可用于支付超服务单元结算标准费用。

（七）城镇职工医疗保险结算办法：按服务单元标准付费后项目材料不再另外结算；精神病人床日付费方式按本办法执行；其它按兰政办发〔2013〕90号及兰人社〔2013〕54号文件执行。

（八）城镇职工医保医疗费用结算时间以一个医保年度为准（当年的7月1日至次年的6月30日），城乡居民医保医疗费用结算时间以一个自然年度为准（当年的1月1日至12月31日）。

（九）本办法自2016年1月1日起实施，《兰溪市人民政府办公室关于印发兰溪市城乡居民医疗保障基金支付方式改革办法的通知》（兰政办发〔2014〕70号）同时废止。