关于推动基本医疗保险省级统筹促进城乡融合发展的实施意见

2025-09-30

- 关于公开征求《关于推动基本医疗保险省级统筹促进城乡融合发展的实施意见》意见建议的通知
  为积极稳妥推动基本医疗保险省级统筹，促进城乡融合发展，扎实推进共同富裕，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共中央国务院关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的意见》《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《中共浙江省委浙江省人民政府关于以“千万工程”为牵引城乡融合发展缩小“三大差距”推进共同富裕先行示范的实施方案》等文件精神，我局前期牵头起草了《关于推动基本医保险省级统筹促进城乡融合发展的实施意见（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有修改意见或建议，请于2025年10月30日（星期四）前通过电子邮件、电话、信函等形式反馈至我局。
  邮箱：ggfzc.ylbzj@zj.gov.cn
  电话：0571-81051029
  联系地址：浙江省医疗保障局改革发展处（杭州市密渡桥路51-1号，邮编310005）
  附件：关于推动基本医保险省级统筹促进城乡融合发展的实施意见（征求意见稿）
  浙江省医疗保障局
  2025年9月30日
  关于推动基本医疗保险省级统筹促进城乡融合发展的实施意见
  （征求意见稿）
  为积极稳妥推动基本医疗保险（以下简称基本医保）省级统筹，促进城乡融合发展，扎实推进共同富裕，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共中央国务院关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的意见》《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《中共浙江省委浙江省人民政府关于以“千万工程”为牵引城乡融合发展缩小“三大差距”推进共同富裕先行示范的实施方案》等文件精神，提出如下意见。
  一、总体要求
  （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面落实习近平总书记关于医保工作的重要论述和考察浙江重要讲话精神，忠实践行“八八战略”，牢牢扭住高质量发展建设共同富裕示范区核心任务，围绕“政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务”改革方向，稳妥推动省级统筹、城乡融合、保障一体，强化三医协同发展与治理，促进城乡融合高质量发展，加快构建共富型医保治理体系和治理能力现代化。
  （二）基本原则。坚持统一规范，逐步统一基本医保制度政策框架和管理运行机制，规范基金收支行为，通过基金合理调剂，促进均衡发展。坚持共同富裕，找准改革路径，缩小待遇差距，推动区域间、城乡间、群体间保障更加均衡。坚持稳中求进，尽力而为、量力而行，科学调整保障水平，强化分级管理、责任共担，防范基金运行系统性风险。坚持系统治理，推进基金收支、支付机制、价采治理、监管服务、法治保障整体和跨部门、跨区域协同联动，推进政策衔接、资源共享、信息互通，促进三医协同发展与治理。
  （三）主要目标。2025年，出台促进城乡融合发展实施方案和基本医保省级统筹配套政策，组织实施重点群体保障若干措施。2027年，基本完成基金调剂、待遇保障、筹资运行、医保支付、价格治理、基金监管等关键领域改革任务，区域间、群体间待遇差距明显缩小。2029年，基本医保制度、政策、管理和服务实现省域一体化，职工和居民在基层医疗卫生机构医保报销比例差距缩小到20%左右，困难群众医疗费用综合保障率达到90%左右。
  二、主要任务
  （一）统一基金统筹调剂机制。落实国务院建立健全基本医保参保长效激励机制，稳定参保扩面基本盘，夯实省级统筹基础。先行实施职工医保基金省级统筹调剂，设立基础调剂金，纳入省级财政专户管理，单独核算，专款专用，起步阶段，按照各设区市职工基本医保统筹基金收入1%上解，根据需要再扩大上解规模，用于当期调剂。调剂分配实行事前调剂，留取一定比例用于风险备付。各市根据职工基本医保统筹基金当期收入情况，提取一定比例通过大病保险建立特殊调剂金，纳入市级财政专户管理，单独核算，专款专用，用于应对重大疫情等突发情况和基金运行等特殊需求。具体统筹调剂办法由省医保、财政部门另行制定。建立居民基本医保稳定可持续筹资机制，按规定落实财政资金保障，并根据全省筹资标准统一情况实施统筹调剂。（省医保局、省财政厅，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （二）统一基金预算管理机制。统筹做好全省预算编制执行管理工作，强化基金分级管理。实行省级统筹指导、设区市具体负责的预算管理机制，省级统筹不改变各市基金管理责任，落实省、市、县三级分担机制。加强省对市预算编制、执行和基金收支管理的监督指导。严格按规定编制基本医保基金预算，预算编制的时间、程序和收支等安排与基金调剂工作协同。原则上不编制调剂后的赤字预算，加强医保基金预算的严肃性和约束力，全面实施预算绩效管理，强化绩效评价和结果运用，完善基金运行分析和风险预警。（省财政厅、省医保局，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （三）统一城乡融合制度机制。完善大病保险制度，探索扩大城乡融合保障范围，稳步提高基本医保基金划拨至大病保险资金水平，逐步过渡到各市职工基本医保统筹基金和居民基本医保统筹基金收入之和的6%左右。稳步统一大病保险起付标准、最高限额和倾斜性待遇保障范围。资金新增部分主要用于“一老一小”、居民生育健康等保障，增强职工与居民基本医保基金互助共济能力，缩小区域间、群体间待遇差距，促进城乡融合均衡发展。（省医保局，省财政厅，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （四）统一待遇清单管理机制。全省统一“增量”政策，逐步规范“存量”政策。稳步缩小地区间筹资差距，居民筹资要与地区人均可支配收入挂钩，实行动态调整，各地职工医保单位缴费率逐步达到全省平均水平左右。合理确定待遇政策标准，规范设置住院和门诊起付标准、报销比例和最高限额的基准线，逐步调整到保持各市之间、职工与居民之间医保待遇合理倍差，实现全省待遇标准一体化。具体标准由省医保、财政等部门另行制定。各市要综合考虑基金收支等情况，逐步完善职工基本医保门诊通道式结算模式，合理设置起付标准、报销比例和最高限额。（省医保局、省财政厅、省卫生健康委，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （五）统一重点群体保障机制。完善0—6岁儿童门诊和80岁以上老年人大病报销政策，科学设置阶梯式报销比例。建立孕产生育服务包，构建生育全周期保障体系。健全规模性因病返贫致贫防范机制，做好困难群众医疗费用托底保障。鼓励商业保险机构开发补充保险产品，满足优生、养老、高端医疗、照护等多样化健康需求，支持医保商保“双平台一通道”清分结算中心建设，健全多层次医疗保障体系。（省医保局、省财政厅、省卫生健康委、浙江金融监管局等部门，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （六）统一三医协同治理机制。开展医保综合价值评价，实施健康优先发展战略，深化以公益性为导向的公立医院改革，推进公立医院合理布局，控制医药总费用不合理增长，严控公立医院床位规模和建设标准，防范运行风险。完善分级诊疗制度，形成规范有序的就医格局，跨省异地就医报销比例保持合理差距。加强医药卫生领域行风建设，切实维护人民群众的权益。落实创新药审评审批、入院使用、支付等政策，推动医药创新和产业高质量发展。（省卫生健康委、省医保局、省药监局等部门，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  三、配套举措
  （七）强化价格管理一体协同。坚持“总量调控、项目管理、分类形成、梯次定价、动态调整、综合治理”总体要求，完善医疗服务价格管理机制，健全医疗服务价格治理体系。以落实国家医疗服务价格项目立项指南为契机，完善不同等级医疗机构医疗服务价格比价关系，加快形成适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格体系形成机制。建立医疗服务价格监测体系，加强医疗机构医疗服务价格监督检查，做好价格监测和信息披露，建立医疗服务价格综合治理机制。（省医保局、省卫生健康委、省市场监管局，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （八）强化支付管理一体协同。统一执行国家基本医保药品目录和省基本医保医疗服务项目、医用耗材目录。迭代升级医保住院（DRG）支付方式改革，探索构建适合省情的多元复合式门诊支付方式，对人财物一体化的紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，不断提升医保基金使用效能。完善向基层医疗卫生机构倾斜政策，促进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。健全检查检验结果互认医保支付激励机制，切实减轻参保人员就医负担。完善支持创新医药技术、中医药传承创新发展的医保激励举措。（省医保局、省卫生健康委、省药监局，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （九）强化药械采购一体协同。强化公立医疗机构药品、耗材采购的“统一平台、统一采购、统一支付”的全过程服务管理。持续推进集中带量采购扩面提质，做好集采中选结果落地执行和监督工作，开展集采中选药械、国谈药品直接结算，确保企业及时回款。开展集采药品“三进”活动，引导基层医疗卫生机构、民营医疗机构、零售药店合理配备集采药品，满足群众就近购药需求。（省医保局、省卫生健康委、省市场监管局、省药监局等部门，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （十）强化综合监管一体协同。贯彻医疗保障基金使用监督管理条例和基金使用常态化监管要求，提升执法人员监管能力和水平。健全省市县三级监管网络，强化监管五方责任落实。加强医保基金综合巡查、智能筛查、自查自纠、社会督查等相结合的多形式检查机制，构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。加强药品追溯码全场景应用、支付资格全方位管理、公权力大数据全链条监督，增加综合监管效力。强化智能监控和数据分析，加强举报奖励和社会监督效能，建立健全信用管理评价制度，畅通社会监督渠道，形成政府监管、行业自律、公众参与共治格局。（省医保局、省公安厅、省司法厅、省法院、省检察院、省卫生健康委等部门，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  （十一）强化管理服务一体协同。加强定点医药机构管理，促进全省医疗资源优化配置。全面加强省级统筹调剂金上解、基金预付、审核、结算、清算、核查、内控等管理规范统一。以基本公共服务一体化为重点，持续深化医保领域“高效办成一件事”，实现医保政务服务事项线上可办率100%。推进医保经办服务下沉，持续畅通“一码快办”“全省通办”“身边易办”“远程简办”，实现医保经办服务普惠均等城乡可及。（省医保局、省卫生健康委、省财政厅按职责分工负责）
  （十二）强化数据系统一体协同。不断完善全省统一的“智慧医保”系统功能，迭代升级“浙里医保”，加快“AI+医保”创新应用，推进治理转型、经办转向、数据转化、监管转变。加快医保数据资源开发利用，赋能产业发展、医疗创新与健康服务。（省医保局、省数据局，各市、县〔市、区〕政府按职责分工负责）
  四、组织保障
  （十三）加强组织领导。各地各部门要高度重视，落实属地管理责任，要科学研判制度运行实际，结合“十五五”规划，合理确定工作推进方案，稳妥分步实施。
  （十四）明确部门职责。省医保局要会同相关部门制定实施方案，出台相关配套政策文件，建立工作机制，统筹协调、整体推进。省财政厅要抓好基金预算与财政专户管理，协同做好区域间统筹调剂。省卫生健康委要会同相关部门健全完善医疗、医保、医药协同发展和治理机制。省税务局要加强基本医保费征收管理，提高征收效率。浙江金融监管局、省药监局、省公安厅等其他省级部门要协同配合推进各项改革工作。
  （十五）加大宣传引导。各地各部门要加强政策解读，及时回应社会关切，正确引导社会预期。建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的风险和隐患，为改革营造良好的舆论氛围和社会环境。
  本实施意见自2025年月日起施行。如国家和省另有规定的，从其规定。