关于完善省本级职工 补充医疗保险制度 有关事项的通知

四川省医疗保障局 国家税务总局四川省税务局

关于完善省本级职工 补充医疗保险制度 有关事项的通知

川医保规〔2023〕1号
省本级各参保单位：

根据《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔 2021 〕 9 号）、《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》（川府发〔 1999 〕 30 号）要求，为更好满足省本级参保职工医疗保障需求，进一步减轻参保职工医疗费用负担，健全省本级多层次医疗保障体系，现就完善省本级职工补充医疗保险（以下简称补充医保）制度有关事项通知如下。

一、参保对象

参加省本级职工基本医疗保险的单位职工及退休人员（已参加省本级公务员医疗补助的除外）、与省本级单位解除人事劳动关系的人员（以下简称解除关系人员），可按规定参加补充医保。

二、筹资标准

补充医保设两档缴费标准，对应缴费档次享受相应医保待遇。参加补充医保的单位和解除关系人员按规定统一参保、统一缴费，自愿选择参加补充医保一档（即原职工住院和门诊特殊疾病补充医疗保险）或补充医保二档，年度内不变档。补充医保年度筹资标准，由省医疗保障事务中心按照“以支定收、收支平衡”的原则和相关法律法规程序动态调整公布。用人单位和解除关系人员应在每年 3 月底前完成当年度补充医保的申报缴费，2023 年补充医保一档筹资标准每人 750 元，二档每人 1840 元。

三、待遇享受等待期

补充医保中断缴费 3 个月（含）内的，足额补缴后不影响补充医保待遇；中断缴费 3 个月以上的，自缴费到账之日起满 6 个月后，享受补充医保待遇，等待期不跨年累计。年度内终止基本医疗保险关系时，当年已缴补充医保费不予退还。

四、待遇保障

补充医保参保人员（以下简称参保人员）在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，一个自然年度内，补充医保一档年度最高支付限额每人 40 万元，补充医保二档不设年度最高支付限额。具体支付政策如下。

（一）门诊费用

1. 门诊慢特病费用

（ 1 ）支付比例。参保人员符合门诊慢特病政策规定的医疗费用，超过统筹基金起付标准以上、年度最高支付限额以下的费用，扣除统筹基金已支付部分，补充医保按 50 周岁以下 70% 、 50 周岁及以上 90% 的比例支付。一个自然年度内，门诊慢特病医疗费用支出累计超过一类慢特病统筹基金支付限额或年度统筹基金最高支付限额的部分，补充医保按 90 ％的比例支付。

（ 2 ）二次补偿。在一个自然年度内，参保人员个人负担的符合门诊慢特病政策规定的医疗费用，超过成都市上年全部单位职工平均工资 2 个月以上的部分，按 50% 的比例支付。

2. 普通门诊费用和高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药费用

补充医保二档参保人员的普通门诊费用和“两病”门诊用药费用，按门诊共济保障政策规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，按 70 周岁以下 70% 、 70 周岁及以上 80% 的比例支付。一个自然年度内每人累计最高支付 2400 元。

（二）住院费用

1. 支付比例。参保人员住院医疗费用，超过统筹基金起付标准以上、年度最高支付限额以下的费用，扣除统筹基金已支付部分，个人自负部分按 50 周岁以下 70 ％、 50 周岁及以上 90% 的比例支付。一个自然年度内累计超过统筹基金年度最高支付限额的部分，按 90 ％的比例支付。

补充医保二档参保人员按上述比例支付后，60 周岁以下人员报销比例未达到 80% 、 60 周岁至 70 周岁人员报销比例未达到 85 ％、 70 周岁及以上人员报销比例未达到 90 ％的，分别予以补足。

2. 二次补偿。在一个自然年度内，参保人员住院个人负担的符合基本医疗保险支付政策的医疗费用，超过成都市上年全部单位职工平均工资 6 个月以上的部分，按 50% 的比例支付。

（三）单行支付药品和高值药品费用

单行支付药品和高值药品费用按照省本级单行支付药品和高值药品相关政策执行。

五、基金管理与监督

补充医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。补充医保基金统一管理、统一核算。省医保局会同有关部门制定和调整补充医保相关政策。省医疗保障事务中心负责补充医保经办、管理及服务工作，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全医保基金安全防控机制，全面加强对定点医药机构医疗服务行为的监督和管理，切实维护医保基金安全。做好基金收支运行分析、信息安全、风险防控、信访维稳及问题跟踪解决等有关工作。税务部门负责补充医保基金费款征收、会统核算等工作。

六、其他

本通知由省医保局负责解释。

七、施行日期

本通知自 2023 年 2 月 6 日起施行，有效期 5 年。此前有关政策与本通知不一致的，以本通知为准。本通知实施期间国家、省出台新规定的从其规定。

四川省医疗保障局 国家税务总局四川省税务局

2023 年 1 月 3 日