关于印发《辽阳市城乡居民大病保险实施细则》的通知

各县（市）区医保局、财政局，市医疗保障事务服务中心，各有关单位：

现将《辽阳市城乡居民大病保险实施细则》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

辽阳市医疗保障局 辽阳市财政局

2019年12月31日

（此件公开发布）

辽阳市城乡居民大病保险实施细则

第一条 为进一步完善我市城乡居民大病保险制度，切实减轻城乡居民重大疾病医疗费用负担，根据 《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔2019〕12号)和《关于印发辽阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知》(辽市政发〔2019〕32号) 文件精神，结合实际，制定本细则。

第二条 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，采取向商业保险机构购买服务的方式，对参加城乡居民基本医疗保险的人员发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

第三条 大病保险坚持政府主导、专业承办。市医保局会同市财政局共同制定大病保险基本政策；承办大病保险的商业保险机构负责参保城乡居民的大病保险经办工作。

第四条 大病保险由市医保局统一组织实施，实行市级统筹，提高抗风险能力。

第五条 大病保险的保障对象为城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第六条 大病保险资金从 城乡居民基本医疗保险基金中筹集，参保的城乡居民个人不另行缴费。基金不足时，通过提高城乡居民基本医疗保险筹资标准等方法解决，确保大病保险资金按标准及时筹集到位。

第七条 大病保险筹资标准由市医保局和市财政局按照国家和省有关规定，结合本地实际合理确定，并根据大病保险的基金运行情况实行动态调整。

第八条 大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。在一个保障年度内,参保人住院发生的合规医疗费用经城乡居民基本医疗保险按规定报销后，年度内个人负担超过大病保险起付线以上部分由大病保险给予保障。合规医疗费用是指符合《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称“三个目录”)规定的可纳入报销范围的医药费用(大病保险支付的 特殊规定除外)。

第九条 参保人员异地医疗、转诊转院住院发生的个人负担合规医疗费用纳入年度个人负担累计。

第十条 大病保险起付线按照上一年度本市城乡居民人均可支配收入的50%确定，20 20 年大病保险起付线为10900元。建立大病保险起付标准动态调整机制，由市医保局根据城乡居民收入变化情况进行动态调整，定期公布。

大病保险起付线以上个人负担的合规医疗费用，按以下标准支付，不设封顶线。

（一）个人负担合规医疗费用在 0 元至 50000 元（含 50000 元）以内段，支付60%。

（二）个人负担合规医疗费用在 50000 元至 100000 元（含 100000元 ）以内段，支付65%。

（三）个人负担合规医疗费用在 100000 元以上段，支付70%。

（四）参保人员未按规定办理异地转诊手续在本市以外定点医疗机构住院治疗的、已办理异地就医备案的人员在异地备案统筹区以外须住院治疗的，大病保险报销比例30%，单 次住院大病保险支付限额 20000元。

第十一条 参加城乡居民医疗保险的建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等贫困群体大病保险的起付线 降至普通人群的 50%，起付线以上合规医疗费用按 70%比例支付。

第十二条 上述支付比例由市医保局根据实际情况和上级相关要求及时进行调整。

第十三条 大病保险支付的特殊规定。

（一） 原新农合确定的0-7岁儿童使用人工耳蜗等与基本医疗保险《三个目录》不一致的药品、诊疗、医疗服务设施项目，基本医疗保险基金不再支付，全部纳入大病保险支付范围，不设起付线，按70%比例支付。其中，人工耳蜗成本费最高支付限额10万元，在省医保、省残联等相关部门指定的医疗机构发生的人工耳蜗植入手术医疗费用（不含人工耳蜗材料费）最高支付限额1.5万元，人工耳蜗术后康复训练费用最高支付限额1.4万元，超出部分由个人支付。

（二 ） 儿童苯丙酮尿症患者诊疗费用、专用药品及特殊治疗性食品费用按照《关于做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的指导意见》（辽医保发〔2019〕13号）和《转发<关于做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的指导意见>的通知》执行报销，基本医疗保险基金不再支付，全部纳入大病保险，不设起付线，按70%比例支付。

（三） 再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、噬血细胞综合征、淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤10种儿童血液病、恶性肿瘤，大病保险起付线降至普通人群的50%，按70%比例支付。

（四）参保人特病门诊 年度内封顶限额为统筹基金和大病保险基金合并计算，具体指参保人在一个保险年度内统筹报销金额达到年度统筹支付限额后，其特病门诊待遇由大病保险继续支付，大病保险不设起付线，支付比例为70%。

以上政策，遇国家、省统一政策出台，须按新政策执行。

第十四条 参保人员按规定异地住院发生的合规医疗费用，实行一站式结算。因各种原因只能现金结算的先由个人垫付，出院后持相关材料到医保经办机构先按基本医疗保险规定报销，再由商业保险机构按本细则规定支付相关医疗费用。

第 十五 条 市医保局按照规定程序通过政府招标平台公开招标选定承办大病保险的商业保险机构。

第十六条 大病保险实行合同管理。合同期限为3年，原则上每年一签，合同中应明确双方的责任、权利和义务、风险机制等具体内容。因违反合同约定或发生严重损害参保人员权益情况的，合同双方可以终止或解除合作，并依法追究责任。

第十七条 商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算、专账管理，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要严格规范资金管理，自觉接受审计，做好大病保险的统计分析和资金支出预测。

第十八条 商业保险机构大病保险盈利率不得超过大病保险资金总额的5%；大病保险业务出现亏损时，由基金管理部门和商业保险机构按约定比例分摊。出现超过合同约定的资金结余须向基金返还。

第十九条 城乡居民大病保险与基本医疗保险实行“一站式”即时结算，商业保险机构在“一站式”即时结算信息系统建设和运行中，须给予必要的资金、技术和人员保障，并按照相关规定据实列支经营大病保险所发生的费用，成本费用不得超过大病保险资金总额的10%。

第二十条 市医保局及其经办机构要建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险基金使用效率为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。

第二十一条 商业保险机构应加强专业队伍建设，协同市医保局及其经办机构建立大病保险巡查稽核、风险控制和应急处置机制。简化报销手续，积极推进异地就医即时结算，提高管理服务效率和服务水平。鼓励商业保险机构为参保人员提供多样化的健康保险产品和服务。

第二十二条 定点医疗机构应按照医疗保险的有关规定,向参保人员提供合理的医疗服务，并配合市医保局及其经办机构和商业保险机构做好大病保险的宣传解释工作。

第二十三条 市医保局及其经办机构应将购买大病保险支出纳入城乡居民医保基金预决算管理，规范大病保险保费拨付流程，确保资金安全；市财政局要落实利用城乡居民基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法；商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用，自觉接受银保监局对其从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。

第二十四条 商业保险机构、定点医疗机构、参保人员之间因大病保险发生争议的，由争议方协商解决；协商不成的，可申请仲裁或向人民法院提起诉讼。

第二十五条 本细则适用于我市大病保险参保人员、经办机构、承办商业保险机构和定点医疗机构,自2020年1月1日起施行。