省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知

省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理
确保基金安全有关工作的通知

苏医保发〔2018〕13号

各设区市人力资源社会保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源社会保障局：

为进一步做好当前医保定点医药机构协议管理工作，确保医保基金安全平稳运行，现将国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号，以下简称《通知》）转发给你们，并提出以下贯彻意见，请各地遵照执行。

一、切实提高加强协议管理对确保基金安全重要性的认识。

协议管理是医保部门对定点医药机构依法依规管理的主要内容和重要抓手，是防范欺诈骗保行为的有效措施，各地医保部门要充分认识这项工作的重要性，结合打击欺诈骗保专项行动，进一步明确管理责任，突出管理重点，切实加强对协议管理和执行情况的监督检查，对违反协议约定骗取医保基金的行为要顶格处理，持续保持高压态势，确保医保基金安全运行。

二、结合当前打击欺诈骗保专项行动完善协议动态管理。

各地医保部门要认真分析当前定点医药机构骗保行为的特点，健全协议动态管理机制。一要根据定点医药机构的类型、服务范围、服务特点等分级分类制定协议文本。二要对违约责任条款进行量化，重点明确限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等具体处理措施。三要健全能进能出的动态管理机制，既要畅通医药机构申请定点协议管理渠道，也要严格规范审核程序，严禁带“病”定点。四要建立一票否决的“零容忍”机制。对涉及《通知》中列明违约行为的定点医药机构解除服务协议，其定点医药机构法人3年内不得以其他医药机构名义重新申请医保定点。

三、强化协议执行构建诚信管理体系。

各地要加强对协议执行监管，定期核查协议履行情况。医保经办机构对定点医药机构申报费用应实现100% 全覆盖初审，住院费用不低于5% 的随机抽查复审，年终清算医疗费用时对大额费用要重点审查；对可能存在问题的重点定点医药机构要加大随机检查的频次和力度；要创新检查审核方式，将协议严禁条款纳入智能监控范围，完善智能监控功能，探索将定点医药机构进销存审查融入智能监控项目。要建立对定点医药机构诚信管理机制，提高定点医药机构自觉遵守协议的自觉性；签署《防范欺诈骗保承诺书》（范本见附件），将违反协议管理和《防范欺诈骗保承诺书》纳入诚信考核，定期公布定点医药机构诚信考核结果。逐步营造协议管理和诚信自律防范基金风险的良性氛围。

附件：防范欺诈骗保承诺书范本

江苏省医疗保障局

2018年12月28日